گفت وگو
گفت‌وگو با ابوعلی ودادهیر- دانشیار انسان‌شناسی و مطالعات سلامت دانشگاه تهران- درباره پزشکی‌شدن جامعه
زندگی روزمره مستعمره گفتمان پزشکی
پزشکی، روزگاری نه‌چندان دور، بخشی جدایی‌ناپذیر از زندگی ما بود. البته به کسی که این کار را بر عهده داشت، طبیب یا حکیم می گفتند؛ کسی که حرفه‌اش مرهم‌گذاشتن بر دردها بود و سالی، 2سالی یک‌بار، آن هم زمانی که کار بیخ پیدا می‌کرد، پیدایش می‌شد. دم‌ودستگاه آنچنانی هم نداشت و برای همه‌‌چیز زندگی تعیین تکلیف نمی‌کرد! اما کم‌کم فرهنگ پزشکی تغییر کرد و شیوه‌نامه جدیدی در نسبت پزشک و بیمار نوشته شد. پزشکی هم از امری که گه‌گداری سراغش را می‌گرفتیم، به چیزی که هر روز و هر لحظه باید به آن رجوع کرد تغییر ماهیت داد و به‌تدریج در تمام ساحت‌های جهان زیست بشر رخنه کرد. برای مقابله با این نفوذ همه‌جانبه، علوم انسانی به میدان آمدند تا از طریق علوم میان‌رشته‌ای، جنبه‌های انسانی و اجتماعی علم پزشکی را تقویت کند. درباره پزشکی‌شدن جامعه و مشکلات آن با ابوعلی ودادهیر ـ دانشیار انسان‌شناسی و مطالعات سلامت دانشگاه تهران و عضو گروه سلامت اجتماعی فرهنگستان علوم پزشکی ایران ـ گفت‌وگو کرده‌ایم که ماحصل آن را در ادامه می‌خوانید.
قبل از هر چیز خوب است درباره مفهوم «پزشکی‌شدن جامعه» که چندین سال است در زیرمجموعه‌های علوم انسانی ـ به‌خصوص جامعه‌شناسی و انسان‌شناسی ـ مطرح می‌شود توضیح بدهید.
برای فهم موضوع باید ابتدا به پیشینه آن بنگریم که به 1850 برمی‌گردد. در نیمه دوم قرن19 پزشکی در قالبی علمی نمود یافت که به آن پزشکی علمی یا زیست‌پزشکی می‌گفتند؛ بدین‌ترتیب، مرزهای پزشکی از پزشک‌نماها و حوزه‌های شبه‌پزشکی و غیرپزشکی جدا شد. از قرن19 به بعد، دانشکده‌های پزشکی توانستند افرادی را تربیت کنند که به صورت حرفه‌ای، «پزشک» خوانده شوند. تا قبل از آن دوره، به قول میشل فوکو (اندیشمند فرانسوی و یکی از مهم‌ترین تبارشناسان پزشکی در جهان)، پزشکی «کنار بالینی» بود؛ به این معنی که پزشک که معمولا کسی از بین همسایه‌ها بود به کنار بالین بیمار می‌رفت و درمان را آغاز می‌کرد. کار طبابت در آن سیستم، «بیمارمحور» بود و پزشک از بیمار می‌پرسید: «چه بر سر تو آمده؟» اما به‌تدریج درمانگاه متولد شد و «پزشکی بیمارستانی» شکل گرفت. پزشکان دیگر به خانه‌ها نمی‌رفتند بلکه افراد بیمار به پزشک مراجعه می‌کردند. در این سیستم سؤالی که پزشک برای گرفتن شرح حال از بیمار می‌پرسد نیز عوض می‌شود: «کجایت درد می‌کند؟». این سؤال، نگاهی «اتمیزه» یا «تخصص‌گرایانه» یا «فوق‌تخصصی» دارد.
پیش‌تر که آمدیم «پزشکی آزمایشگاهی» نیز بروز یافت. اینجا بود که بیمار تا حدی کنار رفت و پزشکان برای هر عمل تشخیصی، متوسل به برگه‌های آزمایش شدند. اینجا باز جمله پزشک خطاب به بیمار، تغییر کرد: «بگذار ببینم برگه آزمایش چه می‌گوید»! این سیر تطور رشد پزشکی در جامعه است که میشل فوکو آن را در دهه‌های 60 و 70 منتشر کرد ولی او در اوایل دهه80 از دنیا رفت و عمرش قد نداد که ژانر تازه‌تر، یعنی «پزشکی تصویری» را که با «پزشکی از راه دور» نیز پیوند می‌خورد، معرفی کند. در این ژانر، پزشک صرفا متکی به مشخصات بیوشیمیایی و برگه‌های آزمایش نیست بلکه تصویری از ذهنیت و بدن بیمار را به جای خود بیمار معاینه می‌کند. در این نوع پزشکی عکس‌های رنگی و ام‌آرآی‌ها، سونوگرافی‌ها و سی‌تی‌اسکن‌ها به جای بیمار حرف می‌زنند و شرح حال می‌دهند.
این مفاهیم از چه زمانی وارد ادبیات نظری حوزه علوم انسانی شد و چه نظریه‌پردازانی آن را بسط دادند؟
از جنگ جهانی دوم به بعد، عده‌ای شروع به صحبت درباره پزشکی‌شدن کردند. یکی از آنها همان‌طور که گفتم فوکو بود و توماس سَز، ایوانیلیچ، الیوت فردسون، کنِت زولا، اشنایدر و پیتر کاندرا نیز از دیگر پژوهشگرانی هستند که از پزشکی‌شدن که نوعی مفهوم «هم‌ساخت‌گرایانه» یا «برساخت‌گرایانه» است، صحبت کرده‌اند. ایده مرکزی مطالعات این نظریه‌پردازان این است که امروزه پزشکی در مقام یک «پراکسیس» یعنی تغییر فلسفی و یک مهارت، یک گفتمان و همچنین نوعی ایدئولوژی به میان آمده که بدنه معرفتی خاصی هم دارد. این علم به قدری بزرگ شده است که مسائل، وقایع، حالت‌ها و تجربه‌های غیرپزشکی‌مان را تحت قیمومیت خود درآورده است. به‌خوبی مشخص است که حداقل در 100سال گذشته، چطور پزشکی در زندگی روزمره انسان به همه ساحت‌ها نفوذ کرده و امروز مسائل بیشتری از زندگی ما تحت قیمومیت الفاظ و مفاهیم پزشکی قرار گرفته‌است. برای مثال ما در فرهنگ خودمان از تعبیری مثل «لک‌وپیس» برای یک بیماری رایج پوستی استفاده می‌کردیم که بعدا در پزشکی اسمش را «ویتیلیگو» (Vitiligo) گذاشتند؛ یا مصرف افراطی الکل را «الکلیسم» می‌خوانند. پزشکی، مفاهیم و دایره واژگانی خود را به جامعه تحمیل کرده است؛ به طوری که این واژگان تخصصی تبدیل به لنزی شده که ما امروز با آن دنیا را می‌فهمیم. ما بر اساس آموزه‌های پزشکی، غذا می‌خوریم، زندگی می‌کنیم، بچه‌دار می‌شویم، ازدواج می‌کنیم و... . تصویری که از مرگ و سلامت داریم نیز تحت‌الشعاع این آموزه‌هاست.
به این معنا، پزشکی‌شدن نوعی خلقت «اجتماعی ـ فرهنگی» به حساب می‌آید که می‌تواند تعاریف ما را عوض کند. در 160یا 170سال گذشته، با انقلاب‌هایی که در پزشکی، فیزیک، شیمی و بیولوژی رخ داده، بشر دچار «ایمان راسخ به علم» و به‌خصوص ایمان راسخ به پزشکی شده و به همین دلیل، تمام تخم‌مرغ‌های زندگی خود را در سبد علم و به‌خصوص در سبد پزشکی گذاشته و مفاهیم خود را دوباره با دیدگاه پزشکی تعریف کرده است. کل این فرایند را می‌توان «پزشکی‌شدن جامعه» نامید.
آیا می‌توان گفت پزشکی‌شدن جامعه باعث شده که تسلط یک انسان ـ خصوصا در ایران ـ به مسائل روزمره خود از بین برود؟ الان دیگر مرگ، زایمان و چیزهایی که هویت‌بخش یا قوام‌بخش زندگی روزمره بودند را در خانه نمی‌بینیم و تجربه نمی‌کنیم. در گذشته، پزشک یک همسایه بود که می‌توانستیم شبانه در خانه‌اش را بزنیم اما الان جداشدگی را می‌بینیم. دانشجویان پزشکی از همان اول به طور کلی تافته جدابافته‌اند و مصرف فرهنگی، علمی و اجتماعی‌شان با بقیه مردم و تحصیل‌کنندگان دیگر رشته‌های علمی، متفاوت است. این جداسازی چه تأثیری بر فضای اجتماعی دارد؟
این جداسازی به‌شدت برای حیات اجتماعی خطرساز است. وقتی پزشکی را از بدنه سایر علوم جدا کنی که در ایران از سال64 اتفاق افتاده، نوعی «دیوار برلین» بین پزشکی و سایر علوم بهوجود می‌آید و دیگر انجام هیچ کار مشترکی بینشان ممکن نیست. معتقدم که تفکیک آموزش پزشکی از بدنه سایر علوم، در درازمدت به نفع جامعه ایران نبوده؛ گرچه دستاوردهای کوتاه‌مدتی داشته است. هر چه آموزش پزشکی از مراقبت‌های اجتماعی و سلامت اجتماعی دورتر شود، تجربۀ زیستۀ دانشجویان آن حوزه نیز کمتر می‌شود. دانشجوی پزشکی که در انگلستان درس می‌خواند 20واحد زبان‌شناسی، فلسفه، جامعه‌شناسی و انسان‌شناسی می‌خواند و همچنین ممکن است با یک فیلسوف، زبان‌شناس یا جامعه‌شناس هم‌اتاق شود؛ بدین‌ترتیب، آنها فقط صلاحیت بالینی به دست نمی‌آورند بلکه صلاحیت اجتماعی نیز کسب می‌کنند؛ اما در ایران اصلا چنین رویکردی برای ادغام بین جامعه پزشکان و جامعه علوم‌انسانی‌خوانده‌ها وجود ندارد.
در مورد تسلط بر زندگی روزمره هم که در بخش اول سؤالتان بود کاملا حق با شماست؛ می‌شود با مفهومی که هابرماس تحت عنوان «مستعمره‌سازی زیست جهان» مطرح می‌کند این موضوع را توضیح داد. امروزه پزشکی شبیه به صنعت یا ماشینی شده که در حال استعمار جهان زیست انسان است. الیوت میشلر می‌گفت «مناسبات بین پزشک و بیمار درواقع نوعی گفت‌وگوست و موقعی که پزشک را صرفا یک خدای سفیدپوش بدانید، گفت‌وگوی آنها از جنس آمرانه است و اینجاست که اخلاق گفتمانی به هم می‌ریزد». اخلاق گفتمانی زمانی فراهم می‌شود که وقتی حرف می‌زنید، به طرف مقابل هم فرصت سخن‌گفتن بدهید. چیزی که این‌روزها در مناسبات بین پزشک و بیمار از دست رفته همین اخلاق گفتمانی‌است. پزشکی در کشورهای توسعه‌یافته، از این زاویه در حال بازنگری‌است. در این کشورها تلاش می‌شود که پزشکی به سمت رویکردهای بیمارمحور و نگاه‌های کل‌نگرانه و حتی «پزشکی روایت‌محور» هدایت شود.
الیوت فردسون در مورد زوال عصر طلایی پزشکی سخن می‌گوید. آیا این گزاره، به همین تغییر رویکرد و بازنگری در پزشکی اشاره دارد؟
بله. او راجع به پایان دوران طلایی طبابت می‌گوید. جنس صحبت‌های میشلر هم این است که «چگونه می‌توان پزشکی را انسانی‌تر کرد؟». همان‌طور که در ابتدای بحث گفتم، قبل از تولد درمانگاه، جنس رابطه پزشک و بیمار، انسانی‌تر بود و پزشک بر بالین بیمار می‌آمد و می‌پرسید: «چه بر سر تو آمده؟». با این رویکردهای جدید که ذکر کردم، پزشکی دوباره می‌خواهد به این ارتباط انسانی برگردد؛ بنابراین به بیمار برای ارائه و روایت حال‌وروزش وقت بیشتری داده می‌شود و شاید بتوان گفت تا حدی پزشکی به سمت «حمایت اجتماعی» یا «مراقبت از جامعه» هدایت می‌شود تا مردمی‌تر شود. آنها به‌درستی دریافته‌اند که پزشکی باید جزئی از زندگی روزمره باشد و برای اینکه «روایت بیمار» شکل بگیرد، باید وقت بیشتری برایش بگذارند و با وی گفت‌وگو کنند؛ چون او یک انسان عضو خانواده، اجتماع و جامعه است و زیست‌جهان خاص خود را دارد که باید پزشک به آنها آگاهی یابد. در کشورهای توسعه‌یافته در این راستا به‌تدریج، پزشکان در کنار دروس تشخیص و نسخه‌پیچی، درس‌هایی را می‌خوانند که کمک می‌کند مردم را بهتر بشناسند. این دروس، در کنار صلاحیت بالینی به آنها صلاحیت فرهنگی ـ اجتماعی می‌دهد.
در مورد هر نوع اصلاح و تغییری در فرهنگ پزشکی، نیاز به همراهی و نقد مکرر از سمت دانشگاه، جامعه مدنی و رسانه‌ها احساس می‌شود اما به نظر می‌رسد که در ایران، رسانه‌ها هم مسحور پزشکی هستند و کمتر آن را نقد می‌کنند. ما در رسانه‌ها کمتر نقدی نظیر برنامه طنزی که مهران مدیری در نقد جامعه پزشکان ساخت و انگشت اتهام را به سمت اخلاق پزشکی گرفت، می‌بینیم.
اتفاقا نقد زیاد است و از گوشه‌وکنار هم شنیده می‌شود اما باید توجه داشت که اگر قرار است هر اصلاح و انقلابی در پزشکی اتفاق بیفتد باید بسیار آهسته و پیوسته باشد؛ چون تحولات نباید به قدری سریع باشد که نتوانیم پابه‌پایش جلو برویم وگرنه جامعه را متضرر می‌کنیم. پزشکی‌زدایی‌کردن هم می‌تواند از همه‌‌چیز در جامعه خطرسازتر باشد؛ کمترین خطرش هم اینکه عده‌ای به اسم پزشکی اجتماعی، به سمت رمالی و جادوگری می‌روند.
نظام ارجاع و پزشک خانواده طرحی‌است که چند سال است مطرح شده و می‌تواند سیستم را قدری انسانی‌تر کند ولی گویی جامعه پزشکی در مقابل این سیستم ایستادگی می‌کند. چرا؟
طبیعی‌است؛ چون عادت‌ها و رویکردهای گذشته را تغییر می‌دهد و با برخی منافع نیز مغایرت دارد ولی باید به سمتش برویم و چاره دیگری نداریم.
سؤال دیگرم درخصوص بمباران نشانه‌های مربوط به گفتمان پزشکی‌است که باعث شده در جامعه ما نوعی «فوبیای سلامت» بهوجود بیاید؛طوری که به‌نظر می‌رسد پزشکی با حضور بیش از حد در رسانه‌ها باعث ایجاد فوبیای شدید و استرس در مردم شده است. نظر شما چیست؟
منطق موضوع کاملا معلوم است! اگر فوبیا ایجاد نشود، نیاز به وجود نمی‌آید و آدم‌ها دنبال خدمات یک حوزه نمی‌روند. قبل از ارائه و فروش خدمت، باید نگرانی سراسری ایجاد شود. اما سویه دیگر این بحث مربوط به خصوصیات دنیای مدرن است. منظورم این است که یکی از تفاوت‌های مدرنیته و مدرنیته متاخر این است که در مدرنیته متاخر، ریسک‌های تازه‌ای برای زندگی مطرح می‌شود که باید به آنها پاسخ داد و خب پزشکی بیش از هر علم دیگری در حال پاسخگویی به این ریسک‌هاست. در این عصر، علم با جزئیات بیشتری در دسترس همه قرار می‌گیرد و همان‌طور که الریخ بک می‌گوید «دانش ما نیست که دارد افزوده می‌شود بلکه صرفا شناخت بیشتری نسبت به خطرات اطراف‌مان به دست می‌آوریم»؛ بنابراین قدری بدیهی‌است که ما هر روز و هر ساعت در مورد مسائل خاص پزشکی و سلامت بشنویم و حرف بزنیم.
اما به هر حال همان‌طور که گفتید مسئله ایجاد فوبیای سلامت در ایران، جدی‌است. دلیل گرایش مردم به سزارین در 2دهه اخیر نیز «توکوفوبیا» یعنی ترس از درد زایمان است که پزشکی ایجاد کرده تا بتواند برای خدمات خاصش مشتری پیدا کند. اکنون هم جامعه ایران دارد «سن‌هراسی» یا «جنراتوفوبیا» را تجربه می‌کند. آدم‌ها بابت سفید‌شدن موی خود نگران می‌شوند درحالی‌که قبلا سن، نشانه فرزانگی، پیری و خرد بود! علوم پزشکی در ایران انواع فوبیاها را برایمان به وجود می‌آورند.
هر بار که ما سیبی را گاز می‌زنیم، به این می‌اندیشیم که پوستش برای کجای بدنمان بد و مثلا دانه‌اش برای کجایمان مفید است. معطوف‌شدن نگاه‌ها به سلامت، بهداشت، پزشکی و بیماری، چه تغییری در ما به عنوان انسان‌های اجتماعی ایجاد می‌کند؟
ایجاد جامعه هراسان و نگران تنها یکی از پیامدهای پزشکی‌شدن یا به قول کراوفورد، «سلامتی‌شدن جامعه» است. جامعه‌ای که بیش از حد پزشکی شود، جامعه‌ای نگران و دلواپس خواهد بود؛ عکس‌های رنگی و ام‌آر‌آی و سونوگرافی‌ها و سی‌تی‌اسکن‌ها. برای همین هم هست که مفهوم «سلامت اجتماعی» فراتر از حوزه «زیست‌پزشکی» است و نیاز به همکاری انسان‌شناسان، جامعه‌شناسان، اقتصاددانان و متخصصان ارتباطات با رویکرد بین‌رشته‌ای دارد. نیل به سلامت اجتماعی و آسایش ذهنی و عینی، صرفا با دست توانمند پزشکان و با رویکردهای زیست‌پزشکی، امکان‌پذیر نمی‌شود.
هر حرفه، یک روایت غالب دارد. روایت غالب در گفتمان پزشکی ایران چیست؟ با رونق‌گرفتن زیرشاخه‌ها و تخصص‌های خاصی که به جای سلامت، به‌دنبال زیباترکردن فرد هستند و ازدیاد عمل‌های زیبایی، آیا از «پزشکی برای سلامت» به سمت «پزشکی برای زیبایی» می‌رویم؟
بعد از انقلاب شیمی و فیزیک، انقلاب زیستی را تجربه کردیم. بشر در گذشته تلاش می‌کرد که بدن را با بیولوژی توصیف کند؛ سپس شروع به تبیین رفتارهای بیولوژیک کرد و الان شروع به دستکاری رفتارهای بیولوژیک کرده است. بشر به این نتیجه رسیده که بدن را می‌توان دستکاری کرد و به شکلی مطلوب‌تر درآورد. زیبایی، یک برساخت اجتماعی‌است که به مرور عوض می‌شود و این دستکاری بدن صرفا یک پدیده برآمده از دل پزشکی نیست ولی پزشکی نیز یکی از بازیگران اصلی آن به شمار می‌رود. اساسا پزشکی‌شدن یک بازی به شمار می‌رود که عوامل زیادی، حتی خود مردم، در آن دخیل هستند. مدیران سلامت، واردکنندگان دارو، سازمان جهانی بهداشت، اقامه‌کنندگان دعاوی و پزشکان، همگی در «پزشکی‌شدن جامعه» ایفای نقش می‌کنند.
