طرح سیری ناپذیر تحول سلامت

زهرا رفیعی/روزنامه‌‌نگار

پس از انتشار شایعه استعفای وزیر بهداشت در هفته‌های اخیر، بالاخره روز گذشته سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی دفتر خود را ترک کرد و استعفای تأیید نشده‌اش را اجرایی کرد. شنیده‌ها حاکی از این است که لابی او برای افزایش سهم وزارت بهداشت و در واقع طرح تحول سلامت از لایحه بودجه به جایی نرسیده است و قاضی‌زاده هاشمی رفتن را به ماندن ترجیح داده؛ البته وی در سال‌های گذشته هم حوالی فصل تدوین و تصویب بودجه بارها تهدید به استعفا کرده بود.
سال گذشته، در جلسه رأی اعتماد وزیران، وزیر بهداشت وعده داد که طرح تحول سلامت علاوه بر ارتقا و بهبود، با برنامه ششم توسعه تطابق پیدا کند و به پیشگیری و بهداشت در 4 سال آینده بیشتر از قبل اهمیت دهد به‌طوری‌که اولویت نظام سلامت باشد. رئیس‌جمهوری نیز در دفاع از وزیر دولت خود برای ادامه حضور اعلام کرد که «همه دولت باید برای اجرای طرح تحول سلامت تلاش کنند. آقای قاضی‌زاده از کمبود بودجه اوقاتش تلخ می‌شد، اما الحمدلله مردم از اجرای این طرح راضی هستند. از وزیر بهداشت ساماندهی نظام تشخیص، اجرای پرونده الکترونیک سلامت، سطح‌بندی خدمات، حذف همپوشانی‌های بیمه و توسعه توریسم سلامت را می‌خواهم.»
با گذشت یک سال ‌و نیم از این وعده‌های رئیس دولت هنوز بسیاری از آنها محقق نشده است. مسئولان وزارت بهداشت اصلی‌ترین دلیل را کاهش منابع مالی عنوان می‌کنند. بخشی از این تعلل کاهش درآمد‌های نفتی و افزایش تحریم‌های جهانی و بخشی از آن ناقص اجرا شدن طرح تحول در سال‌های اجرا بوده است. به‌طوری که وزیر بهداشت و رئیس‌جمهور در جلسه رای‌اعتماد با تأکید بر ضروری بودن طرح تحول، بر باز مهندسی کردن آن اتفاق نظر داشتند. سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی در آن جلسه به نمایندگان مجلس گفت: «من به تداوم توأم با اصلاح طرح تحول سلامت با اولویت بهداشت بر درمان معتقدم. همچنین استقرار نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده در قالب شبکه خدمات جامع و همگانی سلامت جزو اولویت‌های دولت دوازدهم است. شناسایی و جذب منابع پایدار برای بخش سلامت ضروری و مستلزم حمایت دولت و مجلس است و باور و اعتقاد داریم بدون ارتقای کارایی درون‌بخشی حاصلی جز هدررفتن منابع نخواهد داشت.»
در اهمیت طرح تحول سلامت تردیدی وجود ندارد چرا که همه خدمات حوزه درمان در دولت یازدهم و دوازدهم در آن گنجانده شده است اما این طرح بدون شفافیت به پیش می‌رود. درحالی‌که به‌گفته برخی کارشناسان، منابع صندوق‌های بیمه‌‌ای را می‌بلعد، تا‌کنون گزارشی از جزئیات هزینه‌کرد و پیشرفت طرح به افکار عمومی داده نشده است.از میان ۸ بند طرح تحول سلامت که در سال93 به اجرا درآمد، همچنان واقعی شدن تعرفه‌های درمان و کاهش هزینه‌ها تنها به چشم مردم می‌آید و طرح‌هایی مانند پزشک خانواده و طرح نظام ارجاع و به اذعان خود وزیر بهداشت طرح‌هایی برای پیشگیری از بروز بیماری هنوز روی زمین مانده است؛ اگرچه وزارت بهداشت نسبت به مطالبات به تأخیر افتاده در حوزه درمان بارها گلایه کرده است.

طرح تحول چطور با اهدافش فاصله گرفت
محسن ایزدخواه، پژوهشگر حوزه اقتصاد سلامت در گفت‌وگو با همشهری گفت: تحلیلی که از آغاز طرح تحول داشتم متأسفانه محقق شده و البته بی‌توجهی به تحلیل‌ها و هشدارهایی که باعث ایجاد خسارت‌های هنگفت به نظام سلامت و صندوق‌های بیمه‌ای شده بسیار ناراحت‌کننده است. شاخص‌های بهداشت و سلامت وقتی دولت دکتر روحانی سرکار آمد زیاد خوب نبود و در دولت پیشین پسرفت داشتیم. پیش از اجرای طرح تحول پرداخت از جیب مردم 75 تا 80درصد شد و مریض مجبور بود برای تامین تجهیزات پزشکی و دارو به خارج از بیمارستان برود. به‌لحاظ آسیب‌شناسی دولت روحانی مشکلات را خوب تشخیص داد ولی به‌لحاظ اجرا، طرح تحول سلامت به‌نظر من عقیم ماند و از اهداف خود فاصله گرفت. تصور وزارت بهداشت این بود که باید از پنجره دستکاری قیمت‌ها وارد شد تا بتوان انگیزه بالایی در افراد و اجرای طرح تحول ایجاد کرد. مسئولان وزارت بهداشت در شورای‌عالی خدمات درمانی تعرفه‌های پزشکی را بعضا چند ده‌برابر کردند. این کار بدون توجه عمیق به تأثیر چنین تغییری در صندوق‌های بیمه‌ای و بودجه دولت با گشاده‌دستی انجام شد. ضعف بنیان‌های کارشناسی در وزارت رفاه باعث شد وزارت بهداشت از این گردنه افزایش قیمت‌ها به راحتی عبور کند و در هیأت دولت نیز به تصویب برسد. تصویب این طرح باعث شد که بندهای مختلف برنامه ششم توسعه که به صراحت احکامی را برای وزارت بهداشت درنظر گرفته بود کمرنگ شده  و یا نادیده گرفته شود. پرونده الکترونیک، سیستم ارجاع، پزشک خانواده و پروتکل‌های درمان مورد بی‌توجهی قرار گرفت. عمق فاجعه در هزینه‌های تحمیلی طرح تحول سلامت در دو سال و نیم اول اجرای طرح را اینگونه می‌توان تشریح کرد که هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی تنها دو برابر 52سال گذشته‌اش شد.او با اشاره به اینکه براساس اصول سازمان بین‌المللی کار و اتحادیه بین‌المللی تامین اجتماعی، آنچه از اجرای طرح‌های بیمه‌ای (درمانی یا بازنشستگی) مهم‌تر است، پایداری منابع است گفت: پایدار نبودن منابع مالی می‌تواند طرح را به ضد‌خود تبدیل کند. همزمان با این طرح بیمه سلامت به‌صورت فراگیر اجرایی شد بدون اینکه برای عضویت افراد آزمون وسع صورت بگیرد. این کار باعث تعمیق فشار مالی به صندوق‌های بیمه‌ای و دولت شد. عدم‌بررسی اینکه چه طبقات و اقشاری باید مورد حمایت پوشش‌های درمانی قرار بگیرند، باعث شد حدود 11میلیون نفر با برآورد‌های ضعیف مالی، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند.  متأسفانه وزارت بهداشت به جای آسیب‌شناسی و نظارت بر هزینه‌ها، دائما بر طبل کمبود بودجه کوبید و وزارت رفاه و تامین اجتماعی را تحت فشار قرار داد تا از بانک‌ها وام‌های سنگین دریافت کند و به وزارت بهداشت بپردازد. قبل از اینکه سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه جدا و به وزارت بهداشت ملحق شود، مجلس مصوبه‌ای را گذراند که براساس آن وزارت رفاه وام بگیرد و به وزارت بهداشت پرداخت کند. بسیاری از بیمارستان‌ها و مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی و مراکز فنی حرفه‌ای در گرو بانک‌ها قرار گرفتند تا بتوانند بخشی از هزینه‌های سرسام‌آور طرح تحول را پرداخت کنند.
به اعتقاد محسن ایزدخواه، کارشناس اقتصاد سلامت، وزارت بهداشت فقط و فقط با نگاه به پنجره قیمت‌ها می‌خواست مشکلات حوزه درمان را حل کند و به سایر بندهای تأکیدی برنامه ششم توسعه بی‌توجه بود و این باعث شد به‌تدریج بخش‌های مختلفی از درمان از پوشش بیمه‌ای خارج و بیمه شده‌ها محدود به مراجعه به مراکز دولتی شوند؛ در نهایت دفترچه‌های آنها را به روش‌های مختلف فاقد اعتبار کرد تا با بررسی آزمون وسع از آنها حق بیمه دریافت کند. معاون سابق حقوقی و مجلس سازمان تامین اجتماعی تأکید کرد: طرح تحول از اهداف اولیه خود فاصله گرفته است. امروز ما یک طرف طرح تحولی را داریم که به‌طور نسبی رضایت بیمه‌شدگان را در بخش بستری جلب کرده ولی در بخش سرپایی هزینه درمان و پرداخت را از جیب مردم بسیار بالا برده است. هم‌اکنون سازمان تامین اجتماعی 1.5سال است به‌دلیل اختلافات بین وزارت رفاه و بهداشت مدیرعامل ندارد و جزیره‌ای فکر کردن وزارت بهداشت باعث شده که این سازمان عظیم بیمه‌ای با مدیریت ناپایدار اداره شود.وزارت بهداشت برای پایداری در تامین منابع مالی این طرح کلان، روی هدفمندی یارانه‌ها و مالیات بر ارزش افزوده حساب کرده است. ایزدخواه در این‌باره توضیح داد: بحث هزینه‌های درمان را باید از دو سمت عرضه و تقاضا مورد بررسی قرار داد که وزارت بهداشت در طرح تحول به آن توجه نکرد. اگر راهنماهای بالینی، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک را اجرایی می‌کرد و بدون بررسی دقیق دست 11میلیون نفر دفترچه درمان نمی‌داد، مشکلات به‌مراتب کمتر بود. شما در یک‌ماه می‌توانید صد بار MRI کنید بدون اینکه محدودیت بیمه‌ای وجود داشته  باشد. جالب است بدانید در یکی از مراکز استان‌ها از هر 100تجویز MRI 90تای آن منتهی به تشخیص هیچ‌گونه ضایعه جسمی نشده است. این نشان می‌دهد که اگر بر تجویز، کنترل و نظارت وجود نداشته باشد، درمان می‌تواند چاه ویل باشد. نکته کلیدی دیگر که در چارچوب مبارزه با فساد باید به آن توجه کرد بحث «تعارض منافع» است. با نگاهی به شورای‌عالی خدمات درمانی می‌توان دید تعدادی از کسانی که به افزایش قیمت‌ تعرفه‌ها در شورا رأی داده‌اند «پزشک» هستند. وزیر بهداشت، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی، مدیرعامل سازمان خدمات درمانی و مدیرعامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح «پزشک» بوده‌اند. آنها صبح در شورا به افزایش قیمت رأی داده‌اند و عصر در مطب‌هایشان افزایش تعرفه‌ها را لمس کردند. تعارض منافع می‌تواند باعث ایجاد هزینه‌های هنگفت نظام سلامت شود. در واقع نگاه حاکم، بیش از آنکه محاسبات بیمه‌ای باشد نگاه صنفی و حفظ منابع مالی است. اگر در اجرای طرح تحول، اصول و مبانی محاسبه بیمه‌ای رعایت می‌شد و «متناسب» با درآمد‌های واقعی تعرفه‌های پزشکی افزایش می‌یافت و از سوی دیگر بیماریابی با اولویت و توان افراد انجام می‌شد مشکلات مالی این ‌اندازه نبود. در ابتدای طرح تحول افراد 80ساله هم برای تعویض کشکک زانو مراجعه  کرده و درمان شده‌اند درحالی‌که اصولا باید در حوزه درمان اولویت‌بندی صورت بگیرد. همچنین از آنجایی که محور طرح تحول به‌جای پیشگیری، درمان بوده است، هزینه‌های درمان افزایش چشمگیر داشته است. بخشی از بحران طرح تحول سلامت ناشی از جزیره‌ای فکر‌کردن اعضای کابینه است. به‌نظر من اگر قرار باشد وضعیت بهداشت و درمان کشور به سر و سامان برسد، نیاز به لایحه‌ای از سوی دولت داریم که براساس آن همپوشانی‌های بیمه‌ای حذف شود، منابع درآمدی حوزه درمان را یک‌کاسه کنند، سیستم ارجاع و پزشک خانواده را اجرایی کنند و متناسب با توان مالی صندوق‌های بیمه‌ای و مردم خدمات پزشکی در سطح اول ارائه شود.

 می‌شد بهتر عمل کرد
درمان مناسب و تامین سلامت از حقوقی است که در قانون اساسی حداقل سه بار به آن تأکید شده است. محمدرضا واعظ مهدوی، مدیرعامل صندوق بیمه اجتماعی در گفت‌وگو با همشهری درباره طرح تحول سلامت گفت: خدمات بهداشتی و درمانی در ادبیات جهانی بخش اجتماعی کالای عمومی تلقی می‌شود که تامین آن بر عهده دولت‌هاست. دولت‌ها موظفند که زمینه دستیابی به آموزش عمومی، بهداشت و درمان، حمل‌ونقل عمومی، امنیت و اشتغال پایه که ازجمله کالاهای عمومی محسوب می‌شوند را فراهم کنند. اصول 3، 29و 43 قانون اساسی بر وظیفه دولت در این زمینه صراحت دارد. دولت‌ها باید سازوکار خود را چنان بچینند که در ارائه این خدمات خللی ایجاد نشود. این وظایف اساسی و لایتغیر است بنابراین کسانی که می‌گویند خدمات درمانی عمومی لازم نیست و هرکسی که مریض می‌شود باید از جیبش هزینه کند عمدتا از طبقه شکم‌سیر جامعه و مرفه هستند. پرداخت این هزینه‌ها هیچ‌گاه فشاری به آنها وارد نمی‌کند و آنها هیچ‌گاه مجبور نبوده‌اند برای درمان همسر و یا تشنج کودکشان یخچال و فرش و خانه‌شان را بفروشند. این نگرش بعد از سال‌های جنگ در جای‌جای دستگاه‌های اجرایی شنیده شد. تفکر کاپیتالیستی این‌چنینی که معتقد به کوچک‌سازی دولت و کم‌کردن وظایف دولت‌هاست عملا راهبرد خصوصی‌سازی‌ درمان و خودگردانی بیمارستان‌ها، پرداخت هزینه‌ها توسط مردم، کوچک‌کردن بخش درمان و عدم‌تعهد دولت را دنبال می‌کرد. ‌آنها در پاسخ به سؤالاتی در مورد تکلیف قانون اساسی برای تامین بهداشت و آموزش در مناطق محروم و کم‌برخوردار در دل می‌گفتند که «به گیتی هر آنکس که دارد خورد/ کسی کو ندارد همی بنگرد». از ابتدای دولت یازدهم بالاخره این نگرش تغییر کرد و تلاش شد تا دغدغه درمان را از دوش مردم بردارند. البته این تفکر جدید نبود؛ از سال 74بیمه همگانی در دستور کار قرار گرفته بود و نظام جامع تامین اجتماعی گسترش بیمه‌ها را استراتژی خود کرده بود و تقریبا در سال 84کل جامعه تحت‌پوشش بیمه قرار داشتند. متأسفانه در دولت‌های نهم و دهم به‌دلیل عدم‌کارشناسی دقیق گروه‌هایی از مردم (عمدتا خویش‌فرمایان شهری) در یک عقبگرد ناصحیح از شمول بیمه خارج شدند. با حذف یارانه‌های حامل‌های انرژی و افزایش سه برابری نرخ ارز هزینه‌های بهداشت و درمان بالا رفت. در نتیجه مردم از دریافت خدمات بهداشتی و درمانی محروم شدند مگر اینکه پول هنگفت پرداخت کنند. طرح تحول سلامت که در ابتدای دولت یازدهم در دستور کار قرار گرفت، بازگشت به گذشته، یعنی نظام بیمه‌ای بود. انصافا طی 6، 7 سال گذشته دولت با وجود مشکلاتی که داشت، هزینه‌های درمان مردم را پرداخت کرد.رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت افزود: متأسفانه از اواخر سال گذشته دوباره جریان حامی سرمایه‌داری، فضایی را ایجاد کردند که دولت باید از کنترل نرخ ارز دست بردارد و کنترل دستوری خلاف است و مثل فنر عمل می‌کند و... گزاره‌های این‌چنینی فضایی را ایجاد کردند که دولت در کنترل نرخ ارز مردد شد و از سوی دیگر بحث ترامپ و برجام بازار ایران را دچار نگرانی کرد و قیمت‌های ارز افزایش یافت. مجدد شاهد این هستیم که مردم در مراجعه به بیمارستان‌ها دوباره مجبور به پرداخت هزینه‌ها شدند. این آسیب جدی است. طبیعی است که وزیر بهداشت که به‌نظر من آدم دلسوزی در این زمینه بوده، از این موضوع متاثر است. در درست و بجا بودن طرح تحول سلامت شکی نیست ولی اینکه در طول اجرا نمی‌شد بهتر از این عمل کرد، صرفه جویی کرد، راه‌هایی برای کنترل هزینه‌ها پیدا کرد و...، باید بگویم می‌شد بهتر از این عمل کرد.