جای خالی چتر حمایت بیمه‌ها روی سر خدمات روانشناسی

زهرا رفیعی/خبرنگار


خدمات روان‌درمانی برای عده زیادی از مردم خدمات لوکس به‌حساب می‌آید. پرداخت حداقل‌ها هم به چشم این عده از شهروندان که از حداقل دستمزد برخوردارند و در مناطق حاشیه‌ای زندگی می‌کنند قابل پرداخت نیست. اما به اعتقاد کسانی که خدمات سلامت روان ارائه می‌کنند از نظر پزشکان و روانشناسان رقم تعرفه‌ها زیاد که نیست، کم هم هست. عده‌ای دیگر از روان‌درمانگرها فارغ از ارقام اشاره شده در جدول تعرفه‌ها، خودسرانه حق مشاوره خود را هر از گاهی افزایش می‌دهند. برخی از آنها برای یک ساعت مشاوره تا 700هزار تومان دریافت می‌‌کنند.

طبق اعلام وزارت بهداشت، نزدیک به 24درصد از جامعه نیازمند خدمات روانپزشکی هستند که باید در مورد آنها مداخله درمانی صورت بگیرد. در شرایطی که تعداد حاشیه‌نشین‌ها 19میلیون نفر است، بخش عمده‌ای از افراد تحت پوشش تامین اجتماعی حداقل دستمزد را دریافت می‌کنند و شرایط اقتصادی، سبد اقتصادی خانوارها را کوچک‌تر و کوچک‌تر می‌کند و در این شرایط دسترسی به خدمات روان‌درمانی سخت‌تر و سخت‌تر می‌شود. بخشی از خدمات روان‌درمانی در قالب طرح تحول سلامت به مردم ارائه می‌شود که به زعم مجریان طرح نیز کم و محدود است ولی کارشناسان این حوزه چشم‌شان به تغییرات نظام بیمه‌ای در شورای‌عالی بیمه است.

علی اسدی، معاون دفتر سلامت روان، اجتماع و اعتیاد در مورد 2هزار نفری که در نظام سلامت و در قالب طرح تحول سلامت، خدمات سلامت روان ارائه می‌کنند گفت: پس از اجرای طرح تحول سلامت که در سال 92کلید خورد به‌تدریج بیش از 1600کارشناس ارشد روانشناسی بالینی به تیم سلامت در حوزه بهداشت اضافه شده است. این کارشناسان در مراکز جامع خدمات سلامت شهری با اولویت مناطق حاشیه‌ای مستقر شدند. این افراد گروه‌هایی هستند که پیش از طرح تحول اصلا نداشتیم. افراد تکنیکال و فنی ذکر شده، خدمات سلامت روان انجام می‌دهند که شامل مشاوره، آموزش مهارت‌های زندگی، فرزندپروری، کنترل خشم و مدیریت استرس است و برای پیشگیری از استرس و درمان غیردارویی مداخله می‌کنند. آنها همچنین خدماتی را برای درمان اعتیاد، آسیب‌هایی مانند کودک و همسر آزاری ارائه می‌کنند.
وی در مورد هزینه این خدمات گفت: کسانی که در سیستم ارجاع به حوزه بهداشت برای دریافت خدمات وارد می‌شوند، هزینه چندانی پرداخت نمی‌کنند. هزینه ویزیت پزشک و کارشناسی در حد 10-5هزار تومان است. این رقم اصلا قابل مقایسه با خدماتی که در بیرون از سیستم ارائه می‌شود نیست. غالب این خدمات رایگان است. پزشک در بخش خصوصی حداقل60-50هزار تومان دریافت می‌کند.

وی در مورد ضعف بیمه‌ها در پوشش خدمات سلامت روان که توسط روانشناسان ارائه می‌شود گفت: وزارت بهداشت مخالفتی با تغییر رویه پرداخت حق بیمه ندارد. الان رویه این‌گونه است که درصورتی که پزشک در بیمارستان یا مرکز درمانی برای بیمار مداخلات روانشناسانه درخواست دهد و مسئولیت فنی آن را قبول کند یعنی مهر تأیید بزند، بخشی از هزینه‌ها قابل پرداخت به‌وسیله بیمه است. این رویه در سیستم باعث شده است که کار روانشناسان منوط به تأیید پزشک باشد درصورتی که بخش عمده‌ای از کار روان‌درمانی توسط روانشناس انجام می‌شود. به‌نظر می‌رسد این نقصی است که باید به آن توجه کرد. به هر حال هر کسی که مدرک تحصیلی روانشناسی و نیز مجوز فعالیت از سوی وزارت بهداشت و یا سازمان نظام روانشناسی دارد می‌تواند مسئولیت کار خود را قبول کند و بیمه‌ها می‌توانند با او قرارداد ببندند. تغییر در این سیستم نیاز به پیگیری‌های معاونت درمان وزارت بهداشت دارد. براساس اصول طبابت در وزارت بهداشت مسئولیت یک بیمار برای هر خدماتی که می‌خواهد دریافت کند بر عهده پزشک است. به‌نظر من داشتن «مجوز فعالیت» می‌تواند به‌معنای پذیرفتن مسئولیت باشد.
بر پایه آخرین پژوهش‌ها، میزان شیوع اختلالات روانپزشکی در کشور 23.6درصد است که حدود 12.5میلیون نفر از جمعیت گروه سنی 15تا 64سال ایران از یکی از اختلالات روانپزشکی رنج می‌برند. بخش زیادی از این افراد حداقل دستمزد را دریافت می‌کنند و توان پرداخت حداقل ویزیت‌ روان‌درمانگر‌ها را ندارند. علی اسدی، معاون دفتر سلامت روان، اجتماع و اعتیاد درباره این 23.6درصد گفت: نکته‌ای که در این زمینه وجود دارد این است که همه 23.6درصدی که نیازمند مداخلات روانپزشکی هستند، نیاز به خدمات روان‌درمانی ندارند. روان‌درمانی رویکردی درمانی است که معمولا طولانی و زمانبر است. طبیعتا هزینه درمان نیز بالاست. مهم‌ترین چیزی که وجود دارد این است که غالب این افراد، نیاز به خدمات پایه سلامت روان یا آموزش روانشناختی دارند. این مداخلات غیردارویی است و می‌توان در مراکز درمانی دانشگاهی، آموزشی، بهزیستی و... خدمات اولیه را ارائه کرد. خدمات اولیه که بیشتر آموزشی است حتی در بخش خصوصی هم ارزان‌تر است. آنچه هم‌اکنون از امکانات خدمات اولیه وجود دارد با نقطه مطلوب فاصله دارد ولی باید توجه کنید که ما ارائه این خدمات را از نقطه صفر شروع کردیم و تا رسیدن به استانداردها هنوز فاصله داریم. گسترش این خدماتِ تقریبا رایگان در مراکز جامع سلامت، نیازمند تامین منابع است و اگر سلامت روان اهمیت دارد باید سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت در مورد افزایش بودجه تصمیم بگیرند. یعنی اگر 12میلیون نفر به مداخله روانپزشکی نیاز دارند و تعداد بیشتری نیاز به مداخلات پیشگیرانه دارند، باید نیرو و امکانات بیشتری در اختیار آنان بگذارند. با شرایط فعلی به ازای هر 12هزار نفر باید یک کارشناس سلامت روان وجود داشته باشد ولی وضعیت موجود به گونه‌ای است که به ازای هر 30هزار نفر یک نیروی انسانی متخصص وجود دارد. با توجه به شیوع اختلالات و اینکه درمان هر بیماری چقدر زمان ‌می‌برد، این نیرو‌ها هم‌اکنون در شهرهای بالای 20هزار نفر خدمات ارائه می‌کنند. از یک‌ماه قبل دستور‌العمل جذب کارشناس سلامت روان برای مناطق روستایی و شهرهای زیر 20هزار نفر داده شده است ولی نیازمند تامین منابع مالی است. وی از مردم خواست که برای دریافت خدمات روانشناسی ساده به مراکز جامع سلامت مراجعه کنند و گفت: درمان روانشناسانه اختلالی مثل اضطراب، در کنار درمان دارویی می‌تواند با کمک متخصصان روانشناس این مراکز صورت بگیرد و لازم نیست برای یک اختلال کوچک خانوادگی به متخصصان عالی‌رتبه‌ای که دستمزدشان بالاست مراجعه کنند.



23.6درصد از مردم حداقل یکی از انواع اختلالات روانپزشکی را دارند

سامان توکلی، روانپزشک و رئیس انجمن علمی روان‌درمانی ایران در گفت‌وگو با همشهری درباره طیفی که باید از خدمات روان‌درمانی استفاده کنند، گفت: طبق پیمایش ملی سلامت روان 23.6درصد از جمعیت 15تا 64ساله کشور در یک سال گذشته دچار حداقل یکی از انواع اختلالات روانپزشکی بوده‌اند. با توجه به شیوع بالا و بار بالای ناشی از این اختلالات، ارائه انواع خدمات سلامت روان و همینطور مداخلات پیش‌گیرانه از این اختلالات، اولویت بالایی داشته و این موضوع باید در صدر اولویت‌های نظام سلامت در جامعه باشد. زمانی که افراد مبتلا به اختلالات سلامت روان شوند ممکن است نیاز به طیفی از خدمات سلامت روان داشته باشند که شامل درمان‌های دارویی و روان‌درمانی است که اغلب به‌طور سرپایی ارائه می‌شوند اما در مواردی بسیار محدود ممکن است لازم باشد این خدمات به شکل بستری ارائه شود. البته باید توجه داشته باشیم که رویکرد اصولی به سلامت روان آن است که تلاش شود تا تعداد افرادی که دچار این اختلالات می‌شوند و نیاز به مداخلات درمانی پیدا می‌کنند کاهش یابد و این مستلزم برنامه‌های جامع پیشگیری است. وی با اشاره به اینکه این نوع اختلالات بر عملکرد شغلی بیماران تأثیر می‌گذارد، گفت: پرداخت هزینه درمان‌هایی که گاهی طولانی‌مدت است نیز مسئله‌ای است که باید به آن توجه داشت. به‌دلیل تأثیر این اختلالات بر عملکرد شغلی و درآمد این بیماران، طبیعتاً تأمین هزینه‌های درمان از جیب خود بیمار و خانواده در بسیاری موارد دشوار و حتی ناممکن است. در کشور ما، پرداخت هزینه‌های درمان‎های دارویی این اختلالات، مانند سایر بیماری‌ها، تحت پوشش بیمه قرار داشته و با وجود برخی محدودیت‌ها، بیمه‌ها هزینه ویزیت و تهیه‌ داروها را تحت پوشش داشته‌اند.
اما در زمینه خدمات غیردارویی و روان‌درمانی‌هایی که بسیاری از این بیماران به آن نیاز دارند در سال‌های متمادی مشکلاتی وجود داشته که به شکلی درست در فهرست خدمات سلامت گنجانده نشده است. عملاً بیماران و گروه‌های نیازمند این خدمات از حمایت بیمه‌ای برای این درمان‌ها برخوردار نبودند. خوشبختانه، با توجه ارزنده‌ای که در دوران مدیریت آقای هاشمی در وزارت بهداشت در زمینه سلامت روان وجود داشت و با تلاش انجمن‌های علمی مرتبط با این حوزه، در جریان طرح تحول سلامت، در تدوین ویراست‌های جدید «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» خدمات روان‌درمانی به فهرست تعرفه‌ها گنجانده شد. در اجرای این دستورالعمل ما با مقاومت سازمان‌های بیمه‌گر برای پوشش این خدمات روبه‌رو بودیم. این مقاومت باعث شد با وجود اینکه طبق مصوبه شورای‌عالی بیمه و ابلاغ آن توسط دولت، از نخستین روز سال 1394 باید این خدمات تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گرفتند، بعضی از سازمان‌های بیمه‌گر تا چند سال از اجرای تمام و کمال آن سرباز زنند و اکنون که قریب به 4سال از آن زمان می‌گذرد نیز این طرح هنوز به‌طور کامل اجرا نشده است. البته امیدواریم با توجه به پیگیری‌های همکاران که حتی منجر به شکایت به دیوان عدالت و صدور حکم شورای عمومی دیوان مبنی بر الزام اجرای این خدمات بود، از این پس موانع قبلی برطرف شود.
وی افزود: مشکل دیگر آن بود که به دلایلی که ذکر آن در این بحث نمی‌گنجد، از سال‌ها قبل، تولیت وزارت بهداشت در زمینه برنامه‌ریزی، آموزش، تعیین استانداردها و نظارت بر ارائه خدمات روان‌درمانی تضعیف شده و در عمل خدمات بالینی ارائه‌شده توسط همکاران روانشناس بالینی و سلامت که مستقیماً مرتبط با سلامت و درمان بیماران هستند، خارج از تولیت وزارت بهداشت قرار گرفته‌؛ بنابراین، خدمات روان‌درمانی ارائه‌شده توسط این همکاران در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت تعریف نشده بود.

دولت درخصوص سلامت روان جامعه مسئول است

وی در مورد نحوه پرداخت هزینه‌های روان‌درمانی در شرایطی که بخش عمده‌ای از جامعه توان پرداخت آن را ندارد، گفت: موضوعی که باید باز هم به آن تأکید کنم آن است که طبق قانون اساسی، دولت و حاکمیت مسئول سلامت جامعه است و طبیعتا در قبال سلامت روان نیز به‌عنوان یکی از اجزای سلامت و یکی از اجزای پراهمیت آن، مسئولیت دارد. وزارت بهداشت هم براساس قوانین قبلی و نیز سیاست‌های کلان سلامت و نیز ماده 72 برنامه توسعه ششم بخشی از حاکمیت و قوه مجریه است که متولی قانونی سلامت و سلامت روان کشور است و طبیعتا در این زمینه مسئولیت قانونی دارد. گاهی در زمینه‌ امکان یا اولویت داشتن پوشش بیمه‌ای خدمات روان‌درمانی، اما و اگرهایی مطرح می‌شود که باید به آن توجه داشت و هم متخصصان و هم رسانه‌ها به مسئولان و تصمیم‌سازان اطلاع‌رسانی کنند؛ نخست آنکه سلامت روان جزئی از سلامت و طبق قانون اساسی حاکمیت و دولت مسئول تأمین آن برای جامعه است. در واقع، تأمین نیازهای پایه سلامت وظیفه ذاتی حاکمیت است و نمی‌تواند از زیر مسئولیت آن شانه خالی کند و سلامت روان هم بخشی اساسی و پایه‌ای از سلامت مردم است و به هیچ عنوان نباید به چشم موضوعی حاشیه‌ای یا لوکس به آن نگاه کرد. بنابراین، پوشش این خدمات در قالب خدمات بیمه پایه سلامت ضروری است. دوم آنکه بیمه‌ها و تصمیم‌گیرندگان باید توجه داشته باشند که با توجه به اختلال عملکرد ناشی از این اختلالات و افزایش مرخصی‌ها و ازکارافتادگی‌ها و افت بهره‌وری و حتی مراجعات غیرضروری به بخش‌های بیمارستانی و درمانی و اورژانس برای این بیماران، هزینه نکردن به منظور درمان این اختلالات منجر به از دست رفتن سرمایه‌های بیشتر خواهد شد. درواقع، هزینه کردن برای درمان اختلالات روانی و پوشش بیمه‌ای را باید سرمایه‌گذاری جامعه و نظام سلامت و بیمه‌ها دانست که منجر به جلوگیری از اتلاف سرمایه‌های بیشتر می‌شود. برای مثال، تحقیقات نشان می‌دهد که هر یک دلار سرمایه‌گذاری در درمان افسردگی، با روان‌درمانی یا درمان دارویی، باعث بازگشت 4 دلار در نتیجه بهبود وضع سلامت و توانایی کاری افراد می‌شود. بنابراین، دولت، جامعه و بیمه‌ها نباید این تصور را داشته باشند که با پوشش درست بیمه‌ای این خدمات سرمایه‌ای را از دست می‌دهند.