روایت و متن در طب و زندگی

دکتر بابک زمانی:

می‌گویم: بفرمایید!

می‌گوید: اجازه بدین من از اول براتون تعریف کنم.

سال گذشته ما یه مشکلی توی خونه داشتیم؛ یعنی از همون مشکلاتی که توی همه‌ خونه‌‌ها هست.

من و پدرش مدتی از هم جدا بودیم.

بعد که مشکل برطرف شد، این بچه مدتی توی خودش بود؛ خیلی هم عصبی بود.

مدرسه­‌‌اش‌هم البته مدرسه‌ خوبیه ولی برای درس، خیلی سختگیری می‌کنن. اون‌روز هم یکی از معلما خیلی شدید دعواش کرده بود.

البته ما رفتیم اعتراض‌ هم کردیم.

می­‌گویم: خب، چه اتفاقی افتاد؟

ـ هیچی! هیچ اتفاقی نیفتاده بود؛ اون‌روز اتفاقا توی خونه خیلی آروم بودیم!

می‌گویم: منظورم اینه که بالاخره برای چی به من مراجعه کردین؟

پدر که احساس می‌کند من به کلی گیج شده‌ام به کمک می‌­آید؛ ـ اجازه بدین من توضیح بدم.

خانم شما اجازه بدین؛ آقای دکتر رو گیج نکنین؛ ایشون وقت ندارن! می‌دونید؟

این بچه اصلا خودش از اول عصبی بود.

فکر می‌کنم علتش این باشه که در نوزادی زردی گرفت؛ روی مغز اثر می‌ذاره دیگه! من خودم در این مورد خیلی مطالعه کردم. یه‌بار هم من یادمه که ضربه شدیدی به سرش خورد.

اون‌روز هم فکر می‌کنم فشارش پایین اومده بود چون صبحش هیچی نخورده بود.

می‌خواهم بپرسم که «بالاخره کی سراغ اصل مطلب می‌روید؟

چه اتفاقی افتاده که به من مراجعه کرده‌اید؟» اما می‌ترسم تصور کنند من هم از آن دکتر‌هایی هستم که نمی‌گذارند بیمار، حرفش را بزند! بنابراین مودبانه می‌گویم: «خب حالا اجازه بدین از خود بیمار هم سؤال کنیم. پسرم! می‌تونی برای من بگی که چه اتفاقی برات افتاده؟»

ـ البته آقای دکتر. سر کلاس نشسته بودیم و آقامعلم داشت درس می‌داد که یهو جلوی چشم‌ام یه صفحه شطرنجی دیدم. بعد دیگه هیچی نفهمیدم. چشم باز کردم دیدم توی دفتر مدرسه‌ا‌م. می‌گن موقع بیهوشی، دست‌وپا می‌زد‌م.

پسر فقط 12سال دارد. پدر مهندس ساختمان و مادر، لیسانس روانشناسی است.

شرح حالی ‌که کودک می‌دهد به‌ طور قطع و روشن گویای یک حمله تشنجی‌است که از منطقه بینایی مغز سرچشمه گرفته باشد. فشارهای روحی و استرس­‌های درسی نمی‌توانند باعث ابتلا به بیماری «اپی‌لپسی» شوند؛ اگرچه ممکن است در یک فرد مبتلا به اپی‌لپسی، یک حمله تشنجی را تسریع کنند.

در هر حال با دانستن سابقه استرس، به هیچ وجه نمی‌توان بروز حمله تشنجی را حدس زد! از سوی دیگر نکات مورد اشاره پدر نیز اگرچه ممکن است زمینه ایجاد اپی‌لپسی را فراهم کنند ولی به‌هیچ‌وجه بروز یک حمله تشنجی را توجیه نمی­‌کنند.

 تنها راه تشخیص یک حمله تشنجی، گرفتن شرح حال و به‌دست‌آوردن همان اطلاعاتی‌است که کودک به‌راحتی توضیح می‌دهد؛ یعنی تشریح جزئیات واقعه بدون هیچ پیش‌فرض و بدون هیچ توجیهی!

 اینکه کودکان، بهترین و مفیدترین شرح حال را می‌دهند تجربه بسیاری از پزشکان است و این موضوع، دقیقا به این دلیل است که کودکان هیچ پیش‌فرضی ندارند؛ یعنی چیز زیادی نمی‌دانند! یا به بیان دیگر تصور نمی‌کنند که چیز زیادی می‌دانند!

از این رو نگاه آنان به واقعیت یا به متن، از نوعی اصالت برخوردار است؛ اصالتی که بسیاری از «دانسته»‌های ما آن را نفی می‌کنند.

اما برای من به‌عنوان پزشک، این نکته اهمیت دارد که نه‌تنها بسیاری از روایات مهندسان و روانشناسان با واقعیت بیماری یا متن فاصله می‌گیرد بلکه بسیاری از روایات دانش طب نیز این‌چنین است.

چه بسیار روایات منسجمی که از برخی بیماری‌ها داریم و به‌غایت، پیچیده و مبهم هستند! و چه بسیار روایات علمی‌ای که با پیشرفت‌‌های جدید طب، بنیاد وجودشان به فنا می‌رود! چه بسیار اعمال جراحی‌ای که برای درآوردن دنده گردنی از قفسه سینه صورت گرفت و بعدها معلوم شد که اساسا چنین بیماری‌ای وجود ندارد!

آیا روایت جراحانی که بارها و بارها دنده‌‌های گردنی دختران جوان را درآوردند شبیه به تعبیر خانم روانشناس از بیماری فرزندش نبود؟

به همین دلیل است که حالا کم‌کم طب دارد سعی می‌کند دوباره با نگاه 12سالگی‌اش بیماری‌ها را در نظر بیاورد و بیماری‌ها و درمان‌هایی را که هزاران طبیب با آموختن و امتحان‌دادن آنها طبیب شده‌اند، یک بار دیگر وارسی کند. «طب بر مبنای شاهد» و بازبینی‌های گروه‌های «کوکران» تلاش‌هایی در همین جهت هستند.

روایت درست از این واقعه یا از این متن، روایتی‌است که متکی بر اشراف به دانایی‌‌ها و نادانی‌های ما و درک چگونگی دستیابی به سرنخی منتهی به درمان است. پس دانش طب یا به‌عبارتی تمام دانش ما چیزی نیست جز همین روایت و نحوه این روایت.

اصلی‌‌ترین نکته این است که روایت را از کجا و چگونه آغاز کنیم. پزشکان، کار مهم دیگری ندارند که روایت بیماری را تحت‌الشعاع قرار دهد. کار اصلی آنها همین «روایت» است.

نمی‌توان پزشکان را در برابر روایتی قرار داد و سپس از آنها خواست کار خود را در ادامه، شروع کنند. این نکته‌ای‌است که نه‌تنها بیماران که پزشکان جوان را نیز به ‌کار می‌آید.

یک تشنج واحد، چیزی نیست جز یک طوفان الکتریکی در مغز؛ یعنی در سیم‌پیچی‌ای با میلیون‌ها متر سیم که با نظم خارج از تصوری در مدارهای مختلف، ارتباطات پیچیده‌‌ای را برقرار می‌کنند؛ سیم‌‌های ظریفی که با غلافی بسیار ظریف‌تر، از یکدیگر جدا شده و اجازه می‌دهند که فعالیت‌‌هایی به نهایت بی‌شمار در یک زمان واحد اعمال شوند.

الکتریسیته‌ای که در این سیم‌ها جریان دارد حداکثر چند میلیونیوم ولت است اما این توانایی وجود دارد که این سیم‌ها فعالیت‌هایی را نیز که نیازمند الکتریسیته‌هایی بسیار بالاتر هستند به انجام برسانند. مثلا در جریان یک حمله تشنجی تونیک‌کلونیک، الکتریسیته در جریان در این سیم‌ها تا چند هزار برابر افزایش پیدا می‌کند.

پس در واقع نخستین لازمه یک حمله تشنجی وجود یک توانایی بالاست، نه یک ناتوانی! در عمل هم واقعا در بسیاری از موارد مشاهده می‌کنیم که برای بروز تشنج یا بروز تکامل‌یافته‌ترین انواع آن، حداقلی از تکامل مغز که در سنین بالاتر به دست می‌آید، الزامی‌است.

درک این پیچیدگی و مکانیسم‌های اساسی مغز، توان علمی بالایی را می‌طلبد که بشر رفته‌رفته هرچه بیشتر و بیشتر به آن دست می‌یابد اما با هر پیشرفتی، سؤالاتی دیگر پدید می‌آید و درهرحال آخرین سؤالات در «چرایی» این پدیده و سایر روند‌ها همچنان بی‌جواب و تنها در فهم صانع هستی باقی می‌ماند که «الله‌ اعلم». از سوی دیگر دقیقا معلوم نیست که چرا بیماران تشنجی با وجود دارابودن این استعداد به تشنج، فقط لحظاتی محدود دچار حمله تشنجی می‌شوند.

آنچه به‌عنوان شروع‌کننده تشنج می‌شناسیم ـ از استرس و غذا و چیزهای دیگر ـ هم به فرض صحت، تنها معدودی از حملات تشنجی را توضیح می‌دهند.

در بسیاری از موارد چنین شرح‌حال‌‌هایی اساسا وجود ندارد. آنچه ما بدان دست می‌یابیم همچنان رویه‌ای از وقایع است و درمان نیز برخلاف تصور، بر اساس دانش کاملی از تشخیص علت غایی، استوار نیست. نوعی طبقه‌بندی بر اساس علم آمار و اثبات علمی مؤثربودن داروها، اساس مداخلات پزشکی را تشکیل می‌دهد.

افسانه یا اسطوره لزوم کشف علت قبل از مداخله درمانی در بسیاری از موارد، از ریشه بی‌پایه است و در بسیاری از موارد باعث خلط دانش پزشکی و فلسفه در اذهان بیماران و پزشکان جوان می‌شود.

گاه حتی جست‌وجوی حقیقت ـ آنچه در فلسفه نهایت مقصود است ـ چیزی جز ضرر برای بیمار در بر نخواهد داشت.

اما در این مورد بخصوص برای تشخیص اپی‌لپسی همچنان متکی بر خصوصیات یک حمله تشنجی هستیم که آن را از سایر حالات مشابه مثل سکته و سنکوپ افتراق می‌دهد.

اما آنچه مقصود نهایی‌است اینکه با خود می‌اندیشم: راستی آیا من که به ‌دلیل طبیب‌بودن، واقعیت یا متن یک تشنج تونیک‌کلونیک و عوامل مرتبط با آن را می‌شناسم، در سایر جنبه‌های زندگی هم روایتم از واقعیات با متن مرتبط است؟

چه پیش‌فرض‌ها و روایاتی بر برداشت‌های من از جنبه‌های مختلف زندگی تأثیر می‌گذارند؟ پیش‌فرض‌هایی که من خود با منشأ و ماهیت آنها آشنا نیستم!

آیا تا به حال چند بار روایاتی از واقعیات زندگی را پذیرفته‌ام یا خود ارائه داده‌ام که فنی‌ترین و در نتیجه علمی‌ترین روایت از آن موضوع اقتصادی، اجتماعی، تاریخی و فرهنگی نبوده است؟ چگونه می‌توانیم نگاه‌هایمان را تا 12سالگی بشوییم و به آن نگاه پاک نادانی دست یابیم؟

چگونه می‌توانیم ندانسته‌‌ها را آنگونه که هستند ببینیم، شمشیر شجاعت اظهارنظر را غلاف کنیم و تا سطح «نمی‌دانم» ارتقا یابیم؟

راستی آیا مشکل ما بیشتر با ندانسته‌های ماست یا با دانسته‌‌های ما (یعنی آن چیزهایی که می‌پنداریم می‌دانیم)؟ چگونه می‌توانیم روایات خود از متنی که می‌شناسیم را به ‌نحوی ارائه دهیم که اعتماد غیراهل فن را جلب کند؟

چگونه و از چه راهی می‌توانیم به روایاتی که در آنها صاحب فن نیستیم، اعتماد کنیم؟