بازگشت پزشک خانواده

مریم سرخوش-روزنامه‌نگار

طرح پزشکی خانواده امسال با سازوکار جدید آغاز شد؛ طرحی که البته اسمش قدمتی بیش از یک دهه دارد، اما اجرای آن به‌گونه‌ای نبوده که به نتایج پیش‌بینی شده دست پیدا کند. به‌گفته علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت دلیلش هم این است که تاکنون این طرح به شکل کامل اجرا نشده و فقط اجرای طرح در خانه‌های بهداشت و روستاها بوده و حتی در 2 استان پایلوت مثل فارس و مازندران هم تنها پزشکان عمومی شرکت داشتند. ظلم است که بگوییم پزشکی خانواده اجرا شده و موفق نبوده است؛ درحالی‌که باید در 3سطح اجرا و آن زمان درباره دستاوردها یا موفقیت‌هایش صحبت شود. رئیسی در نشست خبری هفته سلامت و در پاسخ به سؤال همشهری درباره سازوکار جدید طرح پزشکی خانواده، موانع اجرای این طرح، کمک به کاهش هزینه‌های دارو و درمان برای بیماران و همچنین فراهم بودن زیرساخت‌ها برای طولانی نشدن لیست انتظار دریافت خدمات درمانی به نکات مهمی اشاره کرد که در ادامه می‌خوانید.


3سطح اصلی
طرح پزشکی خانواده نیازمند نگاه جدید و بازتعریف است؛ یعنی تعریف نظام شبکه بهداشت و درمان. زمانی که صحبت از شبکه می‌شود، همه فکر می‌کنند که منظور خانه‌های بهداشت در شهر و روستاهاست. بهداشت و خانه‌هایش تنها بخشی از شبکه هستند و حداقل 3سطح در این‌باره وجود دارد؛ سطح یک: خانه‌های بهداشت، سطح ۲: مطب‌ها و‌کلینیک‌های تخصصی در سطح شهرها (دولتی و خصوصی) و سطح ۳: بیمارستان‌ها. به همین دلیل امسال طرح پزشکی خانواده در بستر شبکه آغاز می‌شود و تمام این سطوح در آن درگیر هستند.

چه تغییراتی ایجاد می‌شود؟
پزشکی خانواده یعنی جمعیت مشخص، تحت پوشش یک تامین‌کننده مشخص بسته‌های خدمتی با فرآیند، کیفیت، سرانه و بودجه مشخص دریافت کنند؛ یعنی فرد در روستا یا شهر ابتدا تحت پیگیری سطح یک است و اگر بیمار شد و نیاز به متخصص داشت یا بستری شد، به سطوح بالاتر ارجاع داده می‌شود. اما بخش مهم اینجاست که مراقب و مسئول در سطح یک از تمام اتفاقاتی که در سطوح دیگر رخ می‌دهد، مطلع می‌شود؛ یعنی بیمار در سطح 2 چه داروهایی دریافت می‌کند. در سطح 3 به چه دلیل بستری می‌شود و... و کل اطلاعات را در اختیار خواهد داشت.

۳۰ میلیون جمعیت
 مناطق زیر ۲۰هزار نفر امسال تحت پوشش کامل طرح پزشکی خانواده قرار می‌گیرند؛ یعنی از همان ابتدا روند دریافت خدمات‌شان مشخص خواهد بود. این فرآیند از ابتدا در سامانه‌ها ثبت و فرآیند نوبت‌گیری با پزشک متخصص انجام می‌شود.

فارس و مازندران
که پیش از این پایلوت اجرای طرح پزشکی خانواده بودند، امسال باید تعیین‌تکلیف شوند؛ یعنی سطح ۲ و ۳ هم به این طرح متصل شود. پیش‌تر پزشکان عمومی در این طرح شرکت داشتند.

موانع اجرای طرح
1طرح پزشکی خانواده یک نوع تغییر رفتار است. در گذشته مردم در هر سطحی به  هر پزشکی که تمایل داشتند، مراجعه می‌کردند، اما اکنون، در سطح یک تشخیص داده می‌شود که بیمار نیازمند متخصص است یا خیر؟‌ این تغییر رفتار ساده نیست، اما در تمام دنیا نظام ارجاع به همین شکل اجرایی می‌شود. در این کشورها شرایط به‌گونه‌ای نیست که فرد صبح تصمیم به آزمایش یا ام‌آرآی بگیرد و بعدازظهر این مسئله محقق شود. ضرورت انجام این آزمایش‌ها باید تأیید شود و اینکه بیمار به چنین چیزی نیاز دارد یا خیر؛ به همین دلیل در کشورهای مجری چنین طرح‌هایی لیست انتظار وجود دارد. از این رو چون جنس کار از نوع تغییر رفتار است، می‌تواند یک مقاومت اجتماعی در گیرندگان خدمت به‌وجود بیاورد.
2پایین بودن تعرفه پزشکی در کشور مانع دیگر است. هزینه خدمات سلامت در کشور ما ارزان است. ویزیت فوق‌تخصص در بخش دولتی امسال حدود ۲۰۰ هزار تومان و درخصوصی ۴۵۰هزار تومان است، اما در کشورهای دیگر خارج از نظام ارجاع هزینه مراجعه به یک فوق‌تخصص 200دلار است و بیماران مجبور به ادامه مسیر از همین سیستم هستند. اگر تعرفه‌ها در کشور ما اصلاح نشود، بیماران توجه چندانی به نظام ارجاع نخواهند داشت.
3در کشورهایی که نظام ارجاع در حال اجراست بیمه ملی وجود دارد؛ یعنی همه پول‌ها یکجا هزینه می‌شوند، اما در ایران شاهد پراکندگی اعتبارات در حوزه سلامت و انواع و اقسام بیمه‌ها هستیم که حتی باعث بی‌عدالتی هم می‌شود. اگر تمام اینها یکجا و نشان‌دار شوند، بسیار کمک‌کننده خواهند بود.
4به‌دلیل اجرای طرح‌های متنوع و شکست‌خورده، با مسئله بی‌اعتمادی هم مواجه هستیم. اگر از پزشکان بخواهیم در طرح پزشکی خانواده شرکت کنند، تصور آنها یک طرح از پیش 5شکست‌خورده دیگر است. علاوه بر این در پرداخت عادلانه به ارائه‌دهندگان خدمت هم مشکل داریم.
مانع دیگر تعارض منافع است. در حال حاضر یک متخصص می‌تواند 60بیمار را ویزیت و امرارمعاش کند. اما با نظام ارجاع قطعا این تعداد مراجعات کاهش پیدا خواهد کرد و اگر تعرفه اصلاح نشود برای اجرای طرح چالش خواهیم داشت.
6پایداری منابع هم مانع دیگر است و اگر قرار به اجرای طرح باشد، باید برای سال‌های بعد هم تامین شود. اعتبار طرح پزشکی خانواده نباید وابسته به چیزی باشد.


نگران لیست طولانی انتظار باشیم؟‌
در این‌باره نگرانی وجود ندارد، زیرساخت‌ها برای اجرای طرح پزشکی خانواده فراهم است و ظرفیت خوبی برای ارائه خدمات وجود دارد؛ چون 90درصد تخت‌ها دولتی است. در سطح یک تمام خدمات دولتی است. در سطح 2 کمتر شهر 50هزار نفره‌ای داریم که یک کلینیک تخصصی دولتی نداشته باشد؛ البته تمام اینها به شرطی است که پزشکان با این طرح همراه شوند و خدمت ارائه کنند

افزایش هزینه‌های درمان؟‌
در قانون برنامه هفتم توسعه به صراحت میزان پرداخت از جیب بیماران از طریق نظام ارجاع و خارج از شبکه مشخص شده است.


نکته: اتفاقی که با اجرای این طرح شاهد خواهیم بود، صرفه‌جویی بسیار بزرگ در انجام آزمایش و داروهاست؛ چون بیشترین محل هزینه‌های بیماران در این 2 بخش صورت می‌گیرد. سهم ویزیت‌ پزشکان در کل کشور از حوزه سلامت کمتر از 15درصد است.