تمرکز اشتباه بر درمان به جای پیشگیری در طرح تحول سلامت

امیرعباس فضائلی- رئیس سابق گروه اقتصاد درمان سازمان تامین اجتماعی

سیاستگذاری طرح تحول سلامت به‌صورت خیلی بسته توسط وزارت بهداشت انجام شد و سایر بازیگران نظام سلامت به‌خصوص بیمه‌ها را در طراحی سیاست‌های این طرح مشارکت ندادند. از این‌رو طرح تحول سلامت باعث شد یک‌سری مکانیسم‌های کنترلی که جهت ایفای تکالیف ذاتی بیمه‌ها در نظام سلامت در اختیار بیمه‌های پایه کشور بود، به‌طور کلی تعطیل شوند. یکی دیگر از تبعات اقدامات شتابزده صورت گرفته در قالب طرح تحول سلامت را می‌توان در رشد انفجارگونه عمل‌های جراحی جهت کارگزاری پروتزهای گران‌قیمت بدون توجه به الزامات و اندیکاسیون‌های مربوطه و افزایش چشمگیر مراجعات و مصرف خدمات در سایر حوزه‌های مستعد بروز تقاضای القایی همچون تصویربرداری بدون نیازسنجی درست مشاهده کرد. واردات گسترده و راه‌اندازی دستگاه‌های متعدد MRI و سی‌تی‌اسکن در کشور بعضا خارج از سطح‌بندی خدمات هم از تبعات چنین شرایطی است. این شرایط به‌خصوص در سال‌های اول و دوم اجرای این طرح باعث تضعیف بیش از پیش نقش بیمه‌ها به‌عنوان خریدار فعال خدمت در نظام سلامت کشور شد.
اگر وزارت بهداشت به‌عنوان تولیت نظام سلامت دوراندیشی بیشتری به اسناد بالادستی این حوزه می‌داشت، طراحی طرح تحول سلامت می‌بایست استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و از آن مهم‌تر، پرونده الکترونیک سلامت را به‌عنوان اهداف اساسی و حیاتی خود برمی‌گزید. شاید بزرگ‌ترین نقطه ضعف جهت‌گیری سیاستی در طرح تحول سلامت ناظر بر این موضوع است که به‌جای اینکه به زیرساخت‌های اصلاحات نظام سلامت و اصلاح سازوکارهای اصلی بپردازد، تمرکز را روی معلول که سهم بالای پرداخت از جیب بیماران در تامین هزینه‌های نظام سلامت بود، گذاشته بودند. به‌عبارتی دیگر با اجرای طرح تحول سلامت، به جای تمرکز بر پیشگیری و بهداشت، بر درمان متمرکز شد؛ به‌طوری که حتی موضوع استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع که از سال91 در 2 استان مازندران و گیلان شروع شده بود، بدون حمایت تولیت، در بدو تولد و استقرار در همان 2 استان، بدون پیشرفت ماند.
اما در طرح تحول سلامت، افزایش انفجارگونه بیمه‌های نظام سلامت، از محل منابع بیمه‌ها و بودجه عمومی تامین شد و مدیریت منابع بخش درمان در بودجه عمومی هم در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفت و به تبع آن جایگاه بیمه‌ها در مدیریت منابع نظام سلامت، بیش از گذشته تضعیف شد. این در حالی بود که در سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری گفته شده بود که مدیریت منابع از طریق نظام بیمه‌ای صورت گیرد.
به این ترتیب، بی‌توجهی به موضوع مهم تجهیز منابع در طراحی طرح تحول سلامت، باعث تحمیل تبعات نامطلوبی بر پایداری مالی نظام بیمه‌ای شد. به‌عنوان مثال، در سال94 برای نخستین بار در اثر اجرای سیاست‌های طرح تحول سلامت و تعهداتی که سازمان‌های بیمه‌گر پذیرفته بودند، با پیشی گرفتن مصارف از منابع، مانده حساب ذخایر بخش درمان سازمان تامین اجتماعی منفی شد؛ چون این تعهدات فراتر از منابع درمان تامین اجتماعی بود. طبق برخی برآوردهای صورت گرفته، در سال‌های93و94 بار مالی سالانه 6هزار میلیارد تومانی به‌صورت مازاد بر گذشته بر سازمان تامین اجتماعی تحمیل شد. رشد تعرفه‌های درمانی که تا قبل از سال93 سالانه حدود 20تا30درصد بود، از سال93 یکدفعه رشد 120درصدی را به‌خود دید و در یک سال 2.2برابر شد. سال94 نخستین سالی بود که نظام درمانی سازمان تامین اجتماعی دچار بحران مالی جدی شد و صورت‌های مالی سازمان نشان می‌دهد که حساب درمانی سازمان با کسری سالانه 2تا3هزار میلیارد تومانی روبه‌رو شده و ذخیره درمانی سازمان منفی شده بود یعنی تامین اجتماعی با بحران ناپایداری مالی مواجه شد. البته روند این رشد شتابنده در سال‌های بعد تعدیل شد و رشد مصارف که در یکی دو سال اول اجرای طرح تحول سلامت به‌شدت پیشی گرفته بود، کاهش پیدا کرد. البته دوباره در سال‌جاری هم شاهد رشد قابل توجه تعرفه‌ها به‌خصوص در بخش خصوصی هستیم. بودجه بخش درمان تامین اجتماعی در سال‌جاری بالغ بر 50هزار میلیارد تومان خواهد شد و با توجه به اینکه رشد منابع مالی این سازمان مستقیما تابع وضعیت نرخ اشتغال و نرخ رشد دستمزدهای جمعیت تحت پوشش است، بی‌توجهی به استقرار اصول مدیریت مصارف در سیاستگذاری‌های کلان نظام سلامت، می‌تواند به بروز ناپایداری مالی تامین اجتماعی در سال‌جاری منجر شود.
بار مالی که اجرای طرح تحول سلامت ایجاد کرد، فقط افزایش شدید هزینه‌های تحمیلی به بیمه‌های درمان‌پایه نیست بلکه بار مالی اصلی آن افزایش بروز ازکارافتادگی، مرگ و کاهش سطح سلامت بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی بود. درصورتی که می‌شد سطح سلامت بیمه‌شده‌ها را با توسعه نظام ارجاع و ایجاد پرونده الکترونیک سلامت ارتقا بخشید.