ردپای کرونا در آمار‌ مردگان

علیرضا کدیور- دانش‌آموخته آمار و تحلیلگر داده

سازمان ثبت احوال کشور سرانجام آمار فوتی‌های بهار99 را اعلام کرد. بسیاری از کارشناسان منتظر بودند این گزارش باتوجه به شرایط کنونی و همه‌گیری کرونا، زودتر و به صورت هفتگی و ماهانه ارائه شود. اما سازمان ثبت احوال روال مرسومش مبنی بر ارائه فصلی آمار مرگ‌ومیر را تغییر نداد و گزارش فوتی‌های سال جدید را در نیمه دوم تیر ماه منتشر کرد. آنچه در ادامه می‌خوانید، گزارش تحلیلی و آماری برمبنای این اطلاعات تازه است.

این نوشتار را با یک پرسش کلیدی شروع می‌کنیم؛ اینکه شیوع کرونا در ایران بر آمار فوتی‌ها و فوت اضافه چه تأثیری گذاشته است؟ حتما می‌پرسید «فوت اضافه» یعنی چه؟ سازمان جهانی بهداشت، «فوت اضافه» را تعداد مرگ‌ومیر مازاد بر فوت مورد انتظار در شرایط غیربحرانی تعریف کرده است.
مطابق روند آمار فوتی‌ها در فصول بهار در 5سال گذشته در شرایط عادی یعنی زمانی که هنوز سر و کله کووید-19 پیدا نشده نبود، انتظار می‌رفت آمار مرگ و میر در ایران در بهار امسال عددی بین87 هزار و 700  تا 95 هزار و 500 تن باشد(فوت مورد انتظار 91هزار و 580)؛ حالا اما تعداد اسناد فوتی اعلامی در گزارش سازمان ثبت احوال، آمار مرگ و میر در بهار 99 را در مجموع 110 هزار و 384 مورد (فوت واقعی) اعلام کرده است. به این ترتیب بین مقدار واقعی و مقدار مورد انتظار حدود 18هزار و 800 مورد اختلاف وجود دارد. بر این اساس می‌توان گفت تعداد فوت اضافه نسبت به متوسط سال‌های قبل در همین فصل بین 14 هزار و 937 تا 22 هزار و 670مورد است (با سطح اطمینان 95درصد).

آمار فوت کشور در بهار 99چقدر افزایش یافته؟
تعداد اسناد فوت در بهار امسال، 21درصد نسبت به مقدار متوسط مورد انتظار مطابق روند سال‌های قبل بیشتر شده است. به بیان ساده‌‎تر آمار فوت بهار امسال حدود 21درصد نسبت به روند 5سال گذشته افزایش یافته است. البته به‌نظر نمی‌رسد این عدد در مقایسه با بسیاری کشورها چندان زیاد تلقی شود.
در یادداشتی تحت عنوان «رد پای کرونا در آمار ثبت احوال»، تعداد 2.738فوت اضافه‌ از اسناد فوت ثبت احوال در زمستان98 استخراج و گزارش شد. این عدد از تعداد فوت کرونا مثبتی که توسط وزارت بهداشت اعلام شده بود یک هزار و 454مورد بیشتر بود. در بهار99 هم تعداد فوت اضافه سازمان ثبت احوال10هزارو577 مورد از تعداد فوت‌های کرونا مثبت اعلامی بیشتر بوده است.

تأثیر کاهش تحرک اجتماعی بر آمار فوت
در ادامه باید به پرسش مهمتری پاسخ بدهیم :«آیا مقایسه بالا برای محاسبه تعداد فوت اضافه در ماه‌های پس از شناسایی کرونا کافیست؟»  با اعلام گسترده خطر ابتلا به ویروس کرونا و هشدارهای پی‌درپی، تحرک اجتماعی در سطح کشور کاهش یافت و حوادث رانندگی منجر به فوت نیز به سبب آن کاهش پیدا کرد. پرسش این است که کاهش حوادث رانندگی چقدر می‌توانسته آمار فوت را تحت‌تأثیر قرار دهد؟
سازمان پزشکی قانونی آمار تعداد فوت‌شدگان بر اثر حوادث‌ رانندگی را در اسفند سال‌های اخیر منتشر می‌کند. تعداد یک هزار و 48مورد فوت بر اثر حوادث رانندگی در اسفند98 گزارش شده، درحالی‌که انتظار می‌رفته مطابق روند سال‌های گذشته، در اسفند98 این مقدار حدود یک هزار و 196مورد باشد (148مورد اختلاف معادل 13درصد) اما از ابتدای شناسایی کرونا در کشور یعنی از اسفند98 تا انتهای بهار99 تعداد موارد فوت بر اثر حوادث رانندگی تقریبا حدود 1000مورد کاهش داشته است (حدود 23درصد) که بیشترین مقدار کاهش آن در فروردین و سپس در اسفند‌ماه رخ داده است.
در نتیجه کاهش فوت بر اثر حوادث رانندگی حاصل از کاهش تحرک اجتماعی در اسفند98، تنها 7درصد و در بهار99 تنها 4درصد می‌توانسته تعداد فوت اضافه سازمان ثبت احوال را تغییر دهد.
برای ماه‌های فروردین و اردیبهشت تنها آمار 2سال اخیر وجود دارد و امکان محاسبه اختلاف به روش فوق نیست. برای محاسبه کاهش فوت حوادث رانندگی در ماه‌های پس از شناسایی کرونا چاره‌ای جز مقایسه آمار با‌ماه مشابه در سال گذشته نیست.با فرض اینکه آمار اسناد فوت سازمان ثبت احوال از سال94 تاکنون به‌اندازه کافی به تعداد فوت واقعی نزدیک باشد، با درنظر گرفتن آمار حوادث رانندگی پزشکی قانونی می‌توان چنین نتیجه گرفت: تعداد فوت اضافه در زمستان پارسال حدود 2هزار و 947فوت و در بهار امسال حدود 19 هزار و 605 فوت بوده است. تعداد فوت اضافه محاسبه شده در زمستان98 تقریبا یک هزار و 663مورد و در بهار99 تقریبا 11 هزار و 382مورد بوده است. به بیان دیگر مجموع فوت اضافه در دوران شیوع و همه گیری کرونا در ماه‌های اخیر، درمجموع 13هزار و 45مورد بیشتر از آمار فوت کرونا مثبت در همان فصل‌ها بوده است.
با توجه به این آمار ثبت احوال که به تفکیک استان‌های کشور منتشر می‌شود می‌توان فوت اضافه را نیز به تفکیک استان‌های کشور محاسبه کرد. نتیجه این محاسبات در جدول استان‌ها آمده است.
تعداد اسناد فوت در استان‌های کشور از 4 تا 40درصد بیشتر از روند فصل مشابه در سال‌های قبل بوده است . تأثیر کاهش تعداد فوت بر اثر حوادث رانندگی در جدول مربوطه لحاظ نشده است.
در میان استان‌هایی که فوت اضافه آنها از کران بالای مقدار مورد انتظار فراتر است (ردیف‌های خاکستری)، درصد افزایش فوت در استان‌های مازندران، گلستان، خوزستان، گیلان بیشتر از سایر استان‌هاست (هر کدام بیش از 30درصد افزایش فوت). اگر تعداد مطلق فوت اضافه را درنظر بگیریم بیشترین تعداد افزایش فوت در استان‌های تهران، خوزستان، مازندران، اصفهان، گیلان، خراسان رضوی و آذربایجان شرقی نسبت به سایر استان‌ها قابل مشاهده است (هرکدام بیش از هزارمورد فوت اضافه) که در میان آنها آمار فوت اضافه در خوزستان و مازندران فراتر از رتبه جمعیتی آنهاست.

آیا می‌توان فوت اضافه را به کرونا نسبت داد؟
 از ابتدای فروردین99 انتشار آمار استانی در کشور متوقف شد و آمار ابتلا و فوت کرونا به تفکیک استان‌ها در دسترس عموم نیست. اگر این آمار در دست بود، می‌شد با بررسی همبستگی ابتلا و فوت استان‌ها از یک سو و آمار اسناد فوت اضافه استان‌ها از سوی دیگر تا اندازه‌ای به این پرسش پاسخ داد. همینطور اگر اسناد فوت ثبت احوال به تفکیک سن نیز منتشر می‌شد محاسبه فوت اضافه در گروه‌های سنی مختلف و مقایسه آن با توزیع سنی مرگ‌ومیر بیماران امکان پذیر بود.
ارتباط میان فوت اضافه و کرونا می‌تواند به دو صورت مستقیم و غیر مستقیم اتفاق بیفتد. منظور ارتباط مستقیم، فوت بر اثر ابتلا به کروناست و ارتباط غیرمستقیم که ممکن است به 3‌شکل زیر رخ دهد:
1-فوت به‌علت نارسایی خدمات درمانی مناسب، با ازدیاد بار مراجعه ناشی از کرونا
2- عدم‌استفاده از خدمات درمانی به‌علت ترس از آلودگی مراکز درمانی به کرونا
3- ناتوانی اقتصادی در استفاده از برنامه‌های درمانی به‌خاطر رکود اقتصادی ناشی از کرونا
باتوجه به اینکه اندازه‌گیری فوت ناشی از کرونا چه به‌صورت مستقیم و چه غیرمستقیم با دشواری‌های بسیاری روبه‌رو است از فوت اضافه برای برآورد و ارزیابی صحت تعداد فوت ناشی از کرونا استفاده می‌شود. نسبت فوت اضافه به فوت کرونا مثبت در برخی کشورها و شهرهای دیگر در جدول زیر آمده است. [4]
ایران تنها کشوری نیست که آمار فوت اضافه‌ آن از آمار فوت کرونا مثبت آن بیشتر است. دست‌کم در انگلستان، اسپانیا، ایتالیا، هلند و اتریش نیز چنین بوده است، اگرچه مقدار آن در ایران نسبت به تمامی این کشورها بیشتر است.  
با توجه به هزینه‌بر بودن پوشش گسترده تست کرونا و ارائه خدمات درمانی برای جلوگیری از موارد فوتی که به‌صورت غیرمستقیم به کرونا مرتبط می‌شوند، به‌نظر می‌رسد فاصله تعداد فوت اضافه و آمار فوت‌شدگان کرونا مثبت در کشورهای دارای درآمد سرانه بیشتر، نسبت به کشورهای دارای درآمد سرانه کمتر، به‌صورت متوسط کمتر است.  

محاسبه نرخ مرگ‌ومیر
 با استفاده از تست سرولوژی روی آخرین نمونه‌گیری انجام شده در سطح کشور، تعداد مبتلایان کرونا (کووید-19) در کشور 18میلیون نفر برآورد شده است.   اگر فرض کنیم تعداد 22.552مورد فوت اضافه ایران فوت مستقیم کروناست، نرخ مرگ‌ومیر بیماری در ایران (نسبت فوت اضافه به تعداد برآورد شده ابتلا) برابر 0.125درصد خواهد بود.
دانشمندان هنوز درباره نرخ مرگ‌ومیر
(Infection Fatality Rate) هنوز به جمع‌بندی مشخصی نرسیده‌اند. آنچه مشخص است نرخ مرگ‌ومیر بیماری از آنچه در روزها و ماه‌های نخست اعلام شد کمتر است. عدد IFR یک جمعیت، به ترکیب سنی، ترکیب نژادی، دسترسی به خدمات سلامت، طبقه اقتصادی و ‌اجتماعی و زمینه‌های سلامت آنها بستگی دارد و با شناخت بیشتر کادر درمانی از بیماری و روش‌های مقابله با آن تغییر می‌کند.  از طرف دیگر با توجه به تقاضای فزاینده برای ابزار تست سرولوژی و تولید انبوه آن، نتایج آن هنوز از استانداردهای مشابه در دیگر لوازم تشخیص طبی برخوردار نیست و باید خطای آن را در نتیجه تحقیقاتی که با استفاده از این ابزار انجام می‌شود لحاظ کرد.
ضرورت انتشار ماهانه و هفتگی آمار فوت در ایران
نگاهی به تغییرات آمار فوت اضافه در کشورهایی که آمار اسناد فوت خود را به‌صورت هفتگی منتشر می‌کنند، نشان می‌دهد که رصد آمار فوت، یکی از بهترین راه‌ها برای اطلاع از همه‌گیری و ارزیابی سیاست‌هایی است که به‌صورت کلان بر آن اعمال می‌شود.    گستردگی و سرعت همه‌گیری کرونا، دشواری‌های روش‌های مستقیم اندازه‌گیری وضعیت اپیدمی برای یک بیماری تازه‌وارد را به دنیا نشان داد. با توجه به ادامه‌دار بودن همه‌گیری کرونا و موارد مشابه آن در آینده، ضرورت دارد سازمان ثبت احوال دوره انتشار اسناد فوت را در گام نخست از انتشار فصلی به ماهانه و در گام دوم به هفتگی تغییر دهد. این فرصت بی‌نظیری برای نهادهای متولی آمار است تا با انتشار منظم و باکیفیت داده‌ها جایگاه خود را نزد افکار عمومی ارتقا دهند و مانند برج مراقبت با ارائه به‌هنگام اطلاعات، توان کشور را در مواجهه با بیماری‌های همه‌گیر تقویت کنند.