نسبت بیماری و تاب‌آوری در گفت‌وگو با یک روانپزشک
به اندازه کافی خوب باشیم، نه بیشتر
طراوت واحدی
زندگی، پستی و بلندی‌های بسیاری دارد؛ درد و رنج هم. یکی از این رنج‌ها بیماری است؛ رنجی که بیشتر آدم‌ها در زمان حیاتشان تجربه می‌کنند. آماده‌بودن در برابر این درد و رنج، تحمل آن را آسان‌تر می‌کند اما این آماده‌بودن، ذاتی نیست؛ انسان‌ها باید این آمادگی را در برابر حوادث ناخوشایند گریزناپذیر، اکتساب کنند. در مرحله اول همه ما باید بپذیریم که آنچه برای هر انسانی اتفاق افتاده یا می‌تواند اتفاق بیفتد، برای ما هم ممکن است. مرحله بعد، کم‌کردن فشار ناشی از بیماری‌است تا بیمار، کمترین دورافتادگی را از زندگی عادی‌اش داشته باشد. ابتلا به بیماری‌های مزمن، صعب‌العلاج و لاعلاج، یکی از پراسترس‌ترین رویدادهایی‌است که ممکن است یک شخص در زندگی‌اش با آنها روبه‌رو شود و بیماران در مواجهه با آن، دچار ضربه و شوک می‌شوند. یکی از تکنیک‌های مواجهه با بیماری در روانشناسی، تاب‌آوری‌است. تاب‌آوری عاملی‌است که در مواجهه و سازگاری با شرایط سخت و استرس‌زای زندگی، به افراد، یاری می‌رساند و از آنها در برابر اختلالات روانی و مشکلات زندگی، محافظت می‌کند. متأسفانه در جامعه ما مراجعه به روانشناس، مشاور و حتی روانپزشک، بیشتر به یک امر غیرضروری و لوکس تبدیل شده است؛ هرچند عدم‌پوشش بیمه هم در مراجعه‌نکردن ما بی‌تأثیر نیست؛ آن هم در صورتی که اتفاقا ما در تمام مراحل زندگی، بیشترین نیاز را به این متخصصان داریم و البته در وقت بیماری جسمی سخت، بیش از دیگر مواقع. در راستای همین بحث با خانم دکتر منصوره کیانی‌دهکردی ـ روانپزشک ـ به گفت‌وگو نشستیم که در ادامه می‌آید.
وقتی فردی با معلولیت به دنیا می‌آید (مثلا فلج است)، با زندگی‌اش اُخت می‌گیرد. در یکی از تحقیقاتی که کرده بودند از خیلی از معلول‌های مادرزاد سؤال شده بود که «شما خود را بیمار می‌دانید یا خیر؟» و همه‌شان جواب منفی داده و گفته بودند «ماسالم هستیم»؛ یعنی برای خودشان هیچ بیماری و عارضه‌ای قائل نبوده‌اند. ولی اگر مثلا برای یک آدم 30ـ20ساله ناگهان اتفاقی بیفتد و به همان عارضه دچار شود، رویکردش به‌کل به‌شکلی دیگر است و اعتقاد دارد که به یک فقدان یا عارضه خیلی بزرگ دچار شده. دلیل این تفاوت چیست؟
این تفاوت، ناشی از پدیده‌ای‌است که ما به آن «اختلال انطباقی» می‌گوییم. اگر تا روزی من صاحب یک‌سری چیزها باشم و روز بعد آنها را ازدست‌رفته ببینم، حالم چگونه می‌شود؟ این نمونه کوچکی از مرگ است؛ چون من چیزی را از دست می‌دهم. مثلا من تا امروز سالم بوده‌ام و یکدفعه صبح از خواب بیدار می‌شوم و می‌بینم که نمی‌توانم بلند شوم چون پایم بی‌حس است یا مثلا تا امروز می‌دیده‌ام، بعد می‌خوابم و صبح که بلند می‌شوم، چشم‌هایم تار است. نخستین واکنش در این موارد «ناباوری» است؛ یعنی آدم می‌خواهد به‌خودش بگوید که نه؛ شاید این نیست! شاید خیلی از ما بیمارانی را که مبتلا به ام‌اس شده‌اند، دیده باشیم و بدانیم که این اتفاق یکدفعه برایشان افتاده است ولی شاید هیچ‌کدام از ما فکر نکنیم که «آیا این اتفاق برای ما هم می‌افتد یا مرگ فقط برای همسایه است؟»؛ بنابراین این یک نمونه کوچک «ازدست‌دادن» است. وقتی آدم دچار یک بیماری جسمی یا یک معلولیت می‌شود، باید مرحله‌ای مثل سوگواری را بگذراند؛ یعنی انگار برای آن وضعیتی که دیگر ندارد و از دست داده سوگواری کند تا بتواند وارد مرحله جدید شود؛ اگر برای آن مرحله سوگواری نکند و از آن سوگ بیرون نیاید، نمی‌تواند زندگی‌اش را آنگونه که باید، ادامه دهد.
در رابطه با بیماری‌هایی که به سوی مرگ است هم دقیقا همین حکایت وجود دارد یا ماجرا متفاوت است؟
شدت و کیفیت هر بیماری‌ای با بیماری دیگر فرق می‌کند ولی اگر ما اینها را به‌عنوان عوامل بیرونی یا اصطلاحا «تروما» یا آسیب‌هایی که از بیرون به ما وارد می‌شوند در نظر بگیریم، آن‌وقت به‌عنوان یک انسان که موجودی متعالی‌است، می‌آییم به سهم خودمان نگاه می‌کنیم؛ یعنی به این فکر می‌کنیم که «ضربه و فشاری از بیرون به من وارد شده؛ حالا روش برخورد ساختار روان من با این ضربه چیست؟». مثلا اگر من آدمی باشم که اصولا به دنیا و به زندگی خوش‌بین باشم با این مسئله یک جور برخورد می‌کنم و اگر آدمی باشم که به‌اصطلاح همیشه نیمه خالی لیوان را ببینم به گونه‌ای دیگر نگاه می‌کنم.
این ساختار روانی چطوری شکل گرفته است؟
این مسئله خیلی مهمی‌است که من فکر می‌کنم ما هر قدر بتوانیم روی این قضیه در جامعه ایرانی کار کنیم، سود کرده‌ایم. وقتی بچه به دنیا می‌آید، نخستین کسی که با او در ارتباط است یک مراقب اولیه است که در بیشتر موارد و در حالت عادی در فرهنگ ما «مادر» است. حالا یواش‌یواش وقتی که بچه رشد پیدا می‌کند و با مادرش ارتباط می‌گیرد، یک‌سری تعاملاتی بین این دو به وجود می‌آید که بر اساس نوع و کیفیت ارتباطی که بین مادر و کودک هست، ساختارهای روان کودک را به شکل خاصی شکل می‌دهد. یک مسئله که خیلی مهم است و آقای دکتر «وینی کات» که یکی از روان‌درمانگرهای معروف و پزشک متخصص اطفال بوده هم خیلی به آن اشاره کرده، اصطلاح «مادر به اندازه کافی خوب» یا«Good Enough Mother» است. پروفسور وینی‌کات اعتقاد دارد که یک مادر نباید خیلی‌خیلی خوب باشد یا نباید خوب باشد بلکه باید به اندازه کافی خوب باشد.
وقتی یک مادر به اندازه کافی خوب است، یعنی ممکن است یک جاهایی نتواند همه آن چیزهایی را که بچه می‌خواهد در اختیارش قرار دهد. وقتی که به دلیل این رفتار مادر، بچه یک جاهایی دچار محرومیت می‌شود (محرومیت‌هایی که بر اساس سن بچه برایش قابل‌تحمل باشد؛ محرومیتی که در حد بهینه است؛ نه خیلی زیاد است و نه خیلی کم) و وقتی می‌بیند دنیای بیرونی و مادر نمی‌تواند یک‌سری چیزها را به او ارائه دهد، خودش یواش‌یواش شروع به یک کارهایی می‌کند و این ابتدای تشکیل یک‌سری ساختارها درون بچه است. مادری را که به طور کامل در اختیار بچه‌اش است و می‌خواهد بچه‌اش را به قول معروف لای پر قو بزرگ کند، تصور کنید! او هیچ‌وقت اجازه نمی‌دهد که این بچه با ناملایمات برخورد کند؛ بنابراین بچه‌اش یاد نمی‌گیرد صبر داشته باشد و مقداری از درد یا مثلا گرسنگی را تحمل کند؛ پس وقتی که وارد جامعه می‌شود هم قدرت تحملش پایین است؛ چون اصلا یاد نگرفته که محرومیت را تحمل کند و وقتی یک تروما یا یک استرس یا ضربه‌ای از دنیای بیرون به او وارد می‌شود، نمی‌داند باید چه کار کند. یکی از چیزهایی که ما الان باید در جامعه‌مان ـ اگر بتوانیم ـ روی آن مقدار بیشتری کار کنیم، همین قضیه صبر است. آیا اگر مشکلی برای من پیش آمد می‌توانم یک مقدار صبر کنم و ببینم که با آن، چه کار می‌توانم بکنم و چقدر امید دارم که مسئله‌ام حل شود یا یکدفعه کلا ویران می‌شوم و درون ناامیدی می‌روم؟
به نظر می‌رسد که ما و مادرهایمان (چون بحث نسبت مادر و ما شد) به گونه‌ای تربیت شده‌ایم که فکر می‌کنیم حادثه و بیماری هرگز برای ما اتفاق نخواهد افتاد؛ حتی این را هم نمی‌پذیریم که هر کسی که به دنیا می‌آید، روزی خواهد مُرد. اگر بخواهیم یک مقدار ریشه‌ای‌تر بررسی کنیم، اینکه ما خیلی نسبت به دنیای پیرامون‌مان واقع‌نگر نیستیم، تا چه حد به بسترهای اجتماعی و نظام آموزشی و تربیتی‌مان ربط پیدا می‌کند؟
شما به مسئله خیلی جالبی اشاره کردید که می‌شود چند قسمت را در آن دید. نخستین قسمت، رابطه بین مادرها و فرزندان‌شان در جامعه ماست. ما می‌گوییم که این رابطه خیلی درهم‌آغشته است. از یک طرف بار عاطفی و محبتی خیلی زیادی در آن هست؛ یعنی آنجا که یک مادر آزرده می‌شود و ناباورانه می‌پرسد که چرا برای پسر رشید من چنین چیزی پیش آمده؟
یا چرا ما؟ در واقع آنجایی‌است که انگار این دو نفر، یکی هستند؛ پس مادر هم حالش بد می‌شود، آن هم جایی که شما فکر می‌کرده‌اید حال خودتان بد است و نیاز داشته‌اید که او به گونه‌ای برخورد کند که شما آرام شوید و از قضا، حال شما بدتر هم می‌شود. انگار من مادر ایرانی بلد نیستم با این حجم زیاد از اضطراب و غم که وجود دارد چه‌کار کنم. به جای اینکه در انکار مشکلات، متوقف بمانیم، باید بیاییم ببینیم که چه‌کار می‌توانیم بکنیم. ما در فرهنگ خودمان چقدر به فردیت و individuality اهمیت می‌دهیم؟ آیا ما در شناخت تفاوت فردیت با خودخواهی یا اگوئیسم اشتباه می‌کنیم؟ ما از یک طرف می‌دانیم که آدمی باید فردیت و از خودش استقلال داشته باشد، اما از طرف دیگر می‌ترسیم که نکند این یک نوع خودخواهی باشد و طرف مقابل، فقط به فکر خودش باشد؛ درحالی‌که واقعیت این است که مسیر رسیدن به جمع‌گرایی از فردگرایی می‌گذرد؛ یعنی اول ما به‌عنوان آدم‌های مختلف در جامعه باید فردیت‌هایمان شکل گرفته باشد تا بعد بتوانیم بیاییم در گروه قرار بگیریم و با همه کارهایمان مسئولانه برخورد کنیم وگرنه اگر ما بخواهیم بدون داشتن فردیت وارد فعالیت‌های گروهی شویم این دیگر یک چیز غریزی می‌شود که ما به آن «herd instinct» یا غریزه گله‌ای می‌گوییم؛ یعنی من به شما نگاه می‌کنم، می‌بینم شما از فلان چیز خوشتان می‌آید و بعد من هم می‌گویم اتفاقا من هم همین را دوست داشتم و این چیز خوبی نیست.
تاب‌آوری، با زندگی جمعی چه نسبتی دارد؟ سنت شرقی و به‌خصوص سنت ایرانی، یک زندگی جمعی‌است؛ البته تا یکی‌دو دهه پیش، بیشتر هم بوده است. این خودش به نوعی به تاب‌آوری کمک نمی‌کند؟
اگر ما به شکل عمیق‌تری این قضیه را نگاه کنیم هم می‌تواند کمک کند و هم می‌تواند مشکل‌زا باشد. اگر ما در این جمعی که هستیم دچار حجم زیادی از عاطفه و هیجان شویم که مخرب باشد، اتفاقا ممکن است وقتی یک نفر دچار بیماری می‌شود، رفتار ما خیلی هم مخرب باشد. مثلا وقتی همه شروع به گریه‌کردن کنند شاید این نتواند خیلی کمک کند. در مراحل خیلی ابتدایی، این‌چیزها می‌تواند وجود داشته باشد، ولی از جایی باید شروع کرد به کاری‌کردن برای آن اتفاقی که می‌افتد. من ترسم از این است که نکند این درجمع بودن و حالا نظرات‌مختلف‌داشتن، ما را از اینکه در یک مسیر علمی و درست پیش برویم و ببینیم که می‌توانیم چه کار بکنیم، منحرف کند. ولی قطعا این حمایت‌های عاطفی که در فرهنگ ما هست، خیلی چیز ارزشمندی‌است؛ منتها به شرطی که ما یک‌سری مرزها و چارچوب‌ها را هم رعایت کنیم؛ یعنی اینکه ببینیم آن فردی که دچار اختلال شده، می‌خواهد آدم‌ها چقدر راجع به او بفهمند و چقدر نمی‌خواهد که کسی چیزی بفهمد! چه زمانی آمادگی دارد که بفهمند! آیا همین امروز که دچار بیماری شد می‌خواهد همه بفهمند یا نمی‌خواهد؟ این یک‌سری چیزهاست که باید به آن احترام گذاشته شود. من فکر می‌کنم یک‌سری چیزها هم در مسیر گذر به مدرنیته، شاید مفید باشند. مثلا یکی از چیزهایی که ما در حوزه بیماری داریم، این است که وقتی کسی مبتلا به بیماری ام‌اس می‌شود، جز اینکه به پزشک نورولوژیست مراجعه می‌کند و دارو می‌گیرد، یکی از چیزهایی که فوق‌العاده می‌تواند به او کمک کند و احتمالا شما هم با آن در حوزه رسانه آشنا هستید، شرکت در گروه‌هاست؛ گروه‌هایی که فرد به آنجا می‌رود و می‌بیند مثلا 14نفر دیگر هم ام‌اس دارند؛ یعنی درد مشترک. در آن گروه فاکتورهای درمانی‌ای هست که به او کمک می‌کند؛ مثلا یکی‌اش همین است که «خب من تنها نیستم و اینها هم هستند». تاثیر دیگر این است که کسی که مثلا 2ماه است در این گروه عضو شده، وقتی که یک عضو جدید می‌آید، یکدفعه یادش می‌افتد که «2ماه پیش که من آمدم حالم چطوری بود! مثل این بود! چطور می‌توانم به او کمک کنم؟»؛ یعنی در واقع، بهره‌بردن از روش‌های علمی. من خیلی خوشحال هستم که ما جامعه بامحبتی داریم و ساختار خانواده‌هایمان هنوز خوب است و از همدیگر حمایت می‌کنیم ولی جایی هم ما به‌عنوان متخصص باید سعی کنیم که روش‌های کمکی، تخصصی‌تر و در مسیر درست باشد.
خانم دکتر! به نکته مهمی اشاره کردید؛ اینکه مثلا فرد می‌خواهد چه کسی و چقدر اطلاع داشته باشد یا نداشته باشد. چیزی که بین ما وجود دارد این است که بعضا از بیماری شرم می‌کنیم؛ در صورتی‌که بیماری، اتفاقی نبوده که ما در آن دخیل باشیم. بیمار سعی می‌کند بیماری خود را پنهان کند و این بعضی وقت‌ها موجب انزوای او می‌شود. این مسئله را به نظر شما چطور می‌شود حل کرد؟
بحث stigma (استیگما) یا انگ تقریبا در همه دنیا وجود دارد. انگ از بیماری‌های اعصاب و روان که جای خودش را دارد! مثلا فرد حاضر است بگوید «من پایم شکسته، باید به دکتر بروم» یا بپرسد «ارتوپد خوب می‌شناسید یا نه که من مراجعه کنم؟» ولی وقتی بحث اعصاب و روان پیش می‌آید خیلی‌وقت‌ها آدم‌ها نمی‌خواهند آن را نشان دهند. بخشی از این برمی‌گردد به خصایل نارسیسیستیک (narcissistic) یا خودشیفتگی که ممکن است در وجود همه ما باشد. قطعا هر کسی ناتوانی هم دارد؛ هر کسی یک‌سری خوبی‌ها دارد و یک سری بدی‌ها؛ یک‌سری قابلیت‌ها دارد و در یک‌سری چیزها ضعیف است.
این پرسش برای فرد به وجود می‌آید که «از امروز که مریض شده‌ام و مثلا باید انسولین بزنم یا فلان قسمت بدنم مشکل پیدا کرده یا یک بیماری‌ای پیدا کرده‌ام و کارهایی که قبلا انجام می‌دادم را نمی‌توانم بکنم، آیا کل وجود من ویران می‌شود؟» و باید به این پاسخ برسد که «نه! من هنوز به‌عنوان یک انسان باهویت بقا دارم ولی باید متناسب با بیماری‌ای که برایم پیش آمده، روی سبک زندگی‌ام کار کنم»؛ یعنی اینکه حالا من به یک‌سری قابلیت‌ها، توانایی‌ها و مهارت‌های جدید نیاز دارم، متناسب با نقش جدیدی که در زندگی پیدا کرده‌ام. مثلا من تا امروز دیابت نداشته‌ام و از فردا دیابت می‌گیرم و احتمال ابتلا به مشکلات پای دیابتی هم برای من وجود دارد؛ اگر من تا الان در خانه مثلا دمپایی پا نمی‌کرده‌ام، از الان دیگر باید یک دمپایی یا یک کفش نرم پا کنم و بیشتر هم مواظب باشم؛ یا اگر تا الان هر طوری می‌خواسته‌ام شکلات و شیرینی و خوراکی می‌خورده‌ام، از الان باید یک‌سری مراقبت‌ها داشته باشم؛ یعنی در واقع وقتی که ما دچار بیماری می‌شویم، قسمتی از سختی کار این است که ما بلد نیستیم الان که بیمار شده‌ایم به چه مهارت‌هایی نیاز داریم تا بتوانیم با بیماری‌مان راحت‌تر کنار بیاییم و از پس آن بربیایم تا حالمان بدتر نشود.
یعنی بیمار با توجه به شرایط جدیدش باید یک بازتعریف هویتی از خودش داشته باشد یا از اساس باید بداند که مجموعه‌ای از ضعف‌ها و توانایی‌هاست؟ مثلا من فلج می‌شوم که یک نقص است ولی در کنار آن همچنان یک‌سری توانایی‌هایی هم دارم. اینجا من باید بیایم اصلا خودم را یک جور دیگری دوباره تعریف کنم یا نه، بگویم این، عارضه‌ای‌است که بخشی از توانایی‌های من را کاهش می‌دهد؟
دقیقا مانند روش حل‌مسئله که ما اول می‌آییم در باره‌اش فکر می‌کنیم و فکرهای مختلف و راه‌حل‌های مختلف به ذهن ما می‌آید؛ بعد می‌آییم فهرست‌هایی درست می‌کنیم که مثبت و منفی است؛ یعنی خوبی‌ها و بدی‌های هر چیز را می‌نویسیم. شاید این سخن، مقداری برای افرادی که با بیماری دست‌به‌گریبانند سنگین باشد و بگویند مگر مریض‌شدن فایده‌ای هم دارد؟! چه چیز خوبی دارد؟! من الان عصبانی‌ام؛ سلامتی‌ام را از دست داده‌ام؛ چرا من؟ چرا من باید بیمار بشوم؟ ولی قطعا وقتی شما فهرست مثبت و منفی را می‌نویسید، با آثار مثبت آن هم روبه‌رو خواهید شد.
به نظر شما در مواجهه با بیماری، تاب‌آوری خانواده بیشتر مهم است یا خود فرد؟ یعنی اگر شما به‌عنوان یک روانشناس یا روانکاو بخواهید به خانواده‌ای که یکی از افرادش دچار آسیب و بیماری‌ای شده مشاوره دهید، بیشتر اطرافیان آن فرد بیمار را مورد خطاب قرار می‌دهید یا اینکه باید خود فرد را بیشتر مد نظر داشت؟
فکر می‌کنم اگر به طور کلی بخواهیم در فرهنگ ایرانی‌ها بحث کنیم هر دو به اندازه هم مهم است؛ یعنی وقتی هست که من دچار یک بیماری می‌شوم و حال خودم بد است و خودم اصلا گیج هستم که بخواهم ببینم با آن، چه‌کار کنم؛ حالا خانواده من حالشان بدتر از من شده! یعنی انگار اینجا همان‌جایی‌است که ما در پروسه رشد می‌گوییم که وقتی بچه حالش بد است، بچه مضطرب است و نیاز به مادری دارد که مضطرب‌تر از بچه نشود و بتواند خودش را حفظ کند و به بچه بگوید «آره! من می‌دانم که تو الان خورده‌ای زمین و دردت آمده و پایت زخم شده ولی بیا با هم برویم روی آن چسب بزنیم» تا اینکه مثلا آن مادر هم شروع کند به شیون‌کردن. بنابراین من فکر می‌کنم در جامعه ایرانی، هر دو مهم است؛ مثل وقتی که کسی دچار بیماری‌ای می‌شود که در واقع به‌عنوان یک مشکل انطباقی خیلی سخت است و دچار سوگ می‌شود. او به این فکر می‌کند که من کی بودم و الان کی هستم؛ من چه توانایی‌هایی داشتم و چرا الان این‌طوری شده‌ام... مثلا یک ورزشکار رشته دوومیدانی از ناحیه زانو دچار یک آسیب خیلی جدی می‌شود به طوری که دیگر نمی‌تواند آن ورزش را ادامه دهد؛ یا حالا هر بیماری جسمی دیگری که به وجود می‌آید؛ من فکر می‌کنم در فرهنگ ما که درهم‌فرورفته هستیم و ارتباط خانواده‌ها خیلی زیاد است، حتما باید به مسئله خانواده هم بپردازیم؛ یعنی حتی ممکن است سطح اضطراب مادر آنقدر زیاد باشد که موقتا مجبور شویم اندکی دارو هم برای مادر تجویز کنیم که بتواند بیماری فرزندش را قبول کند! یا اینکه جلساتی بگذاریم و روی این بافتار بین‌فردی کار کنیم و ببینیم نوع هیجاناتی که بیرون می‌آید، چیست. خیلی‌وقت‌ها ممکن است من مادری باشم که خیلی هم بچه‌اش را دوست دارد و خیلی عاطفی است و خیلی اذیت می‌شود ولی باید به این پرسش هم فکر کنم که آیا این رفتار عاطفی من، دارد به بچه‌ام کمک می‌کند یا به ضرر بچه‌ام تمام می‌شود!
