مدیریت منابع حوزه سلامت؛ راهکاری بدون جایگزین

 میزان هزینه‌هایی که در بودجه سال‌جاری سازمان تأمین اجتماعی برای پرداخت به مراکز درمانی طرف قرارداد درنظر گرفته شده بالغ بر 14000میلیارد تومان است. این مبلغ در طول سال‌جاری و اوایل سال آینده مطابق با روال قانونی و جاری سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و تمامی مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد با تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود.

دکتر محمد توانایی، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی در این باره به همشهری توضیحات بیشتری داده و می‌گوید: مبلغ 14هزار میلیارد تومان پیش‌بینی شده در بودجه سال96 سازمان تأمین اجتماعی، حدود 4هزار میلیارد تومان بیش از نه‌بیست‌وهفتم سهم درمان است. به‌عبارت دیگر سازمان تأمین اجتماعی حدود 4هزار میلیارد تومان بیش از تعهد قانونی خود در نظام درمان کشور تزریق بودجه انجام خواهد داد. توانایی افزود: در سال‌های اخیر وضعیت پرداخت‌های سازمان تأمین اجتماعی در حوزه درمان کم و بیش به همین منوال بوده است و از زمان اجرای طرح تحول سلامت پرداخت‌های حوزه درمان تأمین اجتماعی روند فزاینده داشته است.

می‌دانیم که منابع مالی سازمان تأمین اجتماعی عمدتا در 2بخش هزینه می‌شود؛ بخش اول پرداخت مستمری و حقوق ماهانه به بازنشستگان و حوزه درمان است و بخش دوم هزینه‌های این سازمان را به‌خود اختصاص می‌دهد. منابع مالی این سازمان نیز عمدتا از محل حق بیمه‌ای است که دریافت می‌شود. در واقع 95درصد هزینه‌های سازمان تأمین اجتماعی از محل حق بیمه‌ها تأمین می‌شود.

هزینه 19هزار میلیارد تومانی در حوزه درمان

وی گفت: بنابراین سازمان تأمین اجتماعی باید هزینه مستمری‌های بازنشستگان و درمان جامعه تحت پوشش را از طریق حق بیمه دریافتی تأمین کند و در نهایت هرگونه فرایند مدیریت منابع نیز باید معطوف به همین حوزه باشد. اگر قرار است در حوزه درمان هزینه بیشتری صرف شود یا حقوق بازنشستگان افزایش یابد در مقابل باید سازوکار مناسبی نیز برای افزایش درآمدهای این سازمان اتخاذ شود؛ در غیراین صورت با عدم‌تعادل مالی و طبیعتا عدم‌امکان ایفای تعهدات مواجه خواهیم بود.

سازمان تأمین اجتماعی در سال گذشته حدود 53هزار میلیارد تومان حق بیمه دریافت کرده و در همین مدت بیش از 19هزار میلیارد تومان در حوزه درمان هزینه کرده است. اگر تمامی حق بیمه‌های دریافتی را مشمول قانون الزام بدانیم و بر این اساس اینگونه استدلال کنیم که نه بیست و هفتم این منابع باید در حوزه درمان هزینه شود که قطعا اینگونه نیست، باز هم می‌بینیم که در حوزه درمان تأمین اجتماعی بیش از تعهد قانونی هزینه شده است.

چرا هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان از سهم درمان بیشتر است

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی افزود:  لازم به تأکید است که بخشی از منابع حق بیمه دریافتی این سازمان مشمول نه‌بیست‌وهفتم نیست و افراد زیادی از بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر اقشار بیمه‌شدگان از خدمات درمانی استفاده نمی‌کنند و حق بیمه مربوط به درمان از آنان دریافت نمی‌شود. بخشی از حق بیمه دریافتی نیز مربوط به صندوق بیمه بیکاری است. بنابر این اصل مبلغ مشمول نه‌بیست‌وهفتم کمتر از 53هزار میلیارد تومان است.

در سال‌جاری نیز وضعیت منابع و مصارف سازمان تأمین اجتماعی تغییر چندانی نداشته و طبیعتا بازهم باید منابع بیشتری علاوه بر تعهدات قانونی در حوزه درمان هزینه شود. سؤال اساسی این است که دلیل ایجاد این تفاوت را باید در کجا جست‌وجو کنیم. یعنی چرا هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی از سهم درمان حق بیمه دریافتی از آنان بیشتر شده است؟ میزان وصولی حق بیمه با لحاظ حق بیمه تعهدی سازمان تأمین اجتماعی می‌تواند راهنمای خوبی برای رسیدن به پاسخ این سؤال باشد. میزان وصولی حق بیمه با لحاظ حق بیمه تعهدی سازمان تأمین اجتماعی در سال 95حدود 85هزار میلیارد تومان است. 

 وی با بیان این مطلب ادامه داد: به‌عبارت دیگر اگر کارفرمایان، بیمه‌شدگان و دولت به تعهدات خود در قبال سازمان تأمین اجتماعی در سال95 عمل می‌کردند منابع دریافتی حق بیمه این سازمان از 53هزار میلیارد تومان به 85هزار میلیارد تومان می‌رسید و آنگاه نه‌تنها می‌توانست هزینه درمان 19هزار میلیارد تومانی را تأمین کند بلکه حتی می‌توانست هزاران میلیارد تومان دیگر را نیز برای ارتقای خدمات درمانی مصرف کند. فاصله بین درآمدهای نقدی تا درآمدهای تعهدی سازمان تأمین اجتماعی در سال 95حدود 32هزار میلیارد تومان است؛ یعنی این سازمان برای ایفای کامل و مطلوب تعهدات خود باید 32هزار میلیارد تومان بیش از منابع فعلی دریافت کند. 

محرومیت 32هزار میلیارد تومانی

وی گفت: سازمان تأمین اجتماعی در سال گذشته از دریافت 32هزار میلیارد تومان از منابع برای ایفای تعهدات خود محروم بوده است و بدیهی است که تمامی اجزای این سازمان و همچنین مجموعه‌های مرتبط و متعامل با آن متاثر از این موضوع باشند.

در این شرایط همه این مجموعه باید با بهره‌گیری از تمامی امکانات و ظرفیت‌ها برای کاستن از هزینه‌ها اقدام کنند اما می‌بینیم که در حوزه درمان غیرمستقیم و مراکز درمانی طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی نه‌تنها اقدامی در راستای کاهش هزینه‌ها صورت نمی‌گیرد بلکه درست در جهت معکوس و افزایش هزینه‌ها تلاش می‌شود.

همچنین بزرگ‌ترین مجموعه درمانی طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی بیمارستان‌های دانشگاهی هستند و متولیان نظام سلامت کشور باید برای مدیریت صحیح منابع مالی حوزه بهداشت و درمان برنامه اصولی طراحی کنند تا منابع موجود در نظام درمانی به‌ویژه منابع مربوط به حوزه درمان تأمین اجتماعی به‌صورت هدفمند و اثربخش هزینه شود.

مدیریت منابع، راهکار حل مشکل

برای مدیریت صحیح منابع مالی نظام سلامت نیز راه‌حل معجزه‌آسایی وجود ندارد و باید با استفاده از راهکارهای قانونی موجود و تنظیم بسته‌های نظارتی از هدررفت منابع مالی جلوگیری شود. این کار با همدلی و همزبانی تمامی اجزا و ذینفعان نظام سلامت از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و همچنین سازمان‌های بیمه‌گر، دانشگاه‌های علوم پزشکی، جامعه پزشکی و افراد و مراکز طرف قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر قابل انجام است.

مدیریت منابع تنها راهکاری است که برای برون‌رفت از شرایط فعلی و تداوم ارائه خدمات درمانی وجود دارد. اجرایی شدن نسخه الکترونیک، نظام ارجاع، طراحی گایدلاین‌ها و طرح متمرکز پرداخت هزینه‌های بیمارستانی ازجمله اقداماتی است که در همین راستا در دستور کار قرار دارند و باید با اراده جدی و حمایت و همراهی همه‌جانبه نظام سلامت پیگیری شوند.