انسولین؛ هم داریم هم نداریم!
گفت‌وگو با رئیس انجمن دیابت ایران، درباره کمبود انسولین در بازار تا دلایل افزایش تعداد بیماران دیابتی
حمیدرضابوجاریان ـ خبرنگار
سبک زندگی ناسالم، بی‌تحرکی، استفاده از غذاهای فست‌فودی و چندین و چند عامل دیگر این روزها که کرونا بیداد می‌کند، منجر به افزایش شیوع دیابت در کشور شده؛ افزایشی که منجر به تقاضای بیشتر برای استفاده از داروهای بیماران دیابتی ازجمله انسولین شده و کمبود نوع خارجی آن، تنش‌هایی را در جامعه ایجاد کرده است. این در حالی است که بسیاری از کارشناسان حوزه تغذیه و متخصصان دیابت بر این باورند که استفاده از انسولین برای کنترل قند خون نباید نخستین راه برای کاهش عوارض بیماری باشد بلکه این دارو، آخرین روش در کنترل بیماری است. درباره چالش‌های این روزهای بیماران دیابتی و خانواده‌های آنان و شایعاتی که پیرامون کمبود انسولین وجود دارد با اسدالله رجب- رئیس انجمن دیابت ایران- به گفت‌وگو نشسته‌ایم.
مشکلات موجود باعث هجوم بیماران دیابتی به داروخانه‌ها برای دریافت دارو ازجمله انسولین شده است. چگونه می‌توان این مشکل را حل کرد؟
پدیده کرونا سبب اضطراب در جامعه شده است. در چنین شرایطی، تاب‌آوری کاهش می‌یابد و نمی‌توان انتظارداشت که افراد همیشه قادر به مدیریت رفتارهای خود باشند لذا ممکن است در برخورد با پدیده‌هایی که ازنظر آنان ناخوشایند است، رفتارهای نامناسبی را بروز دهند! به‌نظر من باید تاب‌آوری را یاد بگیریم و تمرین کنیم زیرا در شرایط عادی قرار نداریم و باید رفتار و رویه‌ای دقیق را برای گذر از این شرایط در پیش بگیریم.
اقداماتی که برای گذر از این شرایط از سوی تشکل‌هایی مانند انجمن دیابت انجام شده مبتنی بر چه مواردی بوده و آیا اثرگذاری لازم را داشته است؟
سال گذشته بیش از300 تشکل و سازمان مردم‌نهاد با ارسال نامه‌ای سرگشاده به سازمان ملل ابراز داشتند که تحریم‌ها باعث شده است داروی مورد نیاز بیماران مزمن در کشور با کمبود روبه‌رو شود و این موضوع به معنی از پا درآمدن بیماران است. این نامه در مجامع مختلف مورد بررسی قرار گرفته و به‌نظر می‌رسد اقدام محافل جهانی اثرگذاری لازم را برای کمتر کردن اثر تحریم‌ها بر جامعه بیماران ایران داشته است.
فکر می‌کنید بتوان راهکاری برای کاهش تبعات منفی این کمبودها پیدا کرد؟
بدون شک لازم است در چنین شرایطی امکانات موجود مورد ارزیابی قرار گیرد. با شرکت‌های بیمه‌گزار و سازمان‌های ذیربط مانند تامین اجتماعی که بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمانی را تقبل می‌کنند باید وارد مذاکره شد. لازم است مشخص شود که مراکز ذکر شده تا چه اندازه امکان تامین هزینه‌های دارویی بیماران دیابتی را دارند تا براین اساس، بتوانیم برای کاهش تبعات منفی ناشی از کمبودهای دارویی، برنامه‌ای دقیق تدوین کنیم.
اخیراً خبرهایی درباره کمبود داروی انسولین در کشور که به انسولین قلمی مشهور است به گوش می‌رسد. آیا واقعاً با کمبود انسولین برای بیماران دیابتی روبه‌رو هستیم؟
هم‌اکنون ما با کمبود انسولین‌های آنالوگ (تولید خارج از کشور) روبه‌رو هستیم اما، انسولین‌های انسانی در کشور تولید می‌شود و در دسترس مصرف‌کنندگان قرار دارد و از این نظر کمبودی مشاهده نمی‌شود. کمبود فعلی ما در انسولین‌های نوع خارجی است که کارآزمایی‌های بالینی در جهان نشان داده از نظر کیفیت کنترل قندخون هیچ برتری‌ای نسبت به انسولین‌های انسانی ندارند. بنابراین باید گفت انسولینی که مورد نیاز بیماران دیابتی است در کشور وجود دارد و می‌توان با استفاده از انسولین‌های تولید داخل، قند خون بیمار را به‌راحتی کنترل کرد.
پس چرا بیماران همواره به‌دنبال انسولین‌های وارداتی هستند؟
پاسخ شما شاید در این نکته نهفته باشد که متأسفانه در کشور ما اندیشه نادرستی رایج است مبنی بر این که تصور می‌کنیم نوع خارجی هر دارویی بهتر از نوع ایرانی آن است. درحالی‌که غالبا کیفیت و اثربخشی داروی ایرانی اثبات شده و درعین حال، ارزان‌تر از نوع خارجی آن است. این نکته را هم نباید از نظر دور داشت که یک پزشک هنگام تجویز دارو باید وضعیت اقتصادی بیمار را در نظر بگیرد زیرا گذشته از اینکه این نکته جزو اصول اولیه اخلاق پزشکی و انسانی است، نتایج آخرین بررسی‌های جهانی نیز بر این مقوله تأکید بیشتری کرده است بنابراین برای کنترل قندخون اگر بتوانیم داروی مناسبی با هزینه‌ای کمتر تجویز کنیم که همان کیفیت داروی گران‌قیمت را داشته باشد، بدون شک، گزینه مناسب‌تر، داروی ارزان‌تر است! مگر اینکه تنها راه درمان بیمار، مصرف داروی گران‌قیمت باشد. درغیراین صورت باید دربرابر وجدان خود پاسخگو باشیم زیرا سلامت انسان‌ها نباید قربانی گزینه‌های اقتصادی شود.
بسیاری از کارشناسان بر این باورند که بیماران دیابتی برای شناخت راه‌های پیشگیری و کنترل بیماری خود نیازمند آموزش هستند و درصورت ارائه این آموزش‌ها احتمال کاهش نیاز به دارو وجود خواهد داشت. آیا در این حوزه کار جدی‌ای از سوی انجمن‌ها و مسئولان حوزه پیشگیری انجام شده است؟
بیش از30سال است که انجمن دیابت ایران با برگزاری دوره‌های آموزشی در مناطق مختلف کشور به آموزش بیماران دیابتی مشغول است. دراین سال‌ها در شهر تهران نزدیک به 38هزار نفر و در کل کشور حدود200هزار نفر از این آموزش‌ها استفاده کرده‌اند و توانسته‌اند قندخون خود را کنترل کنند. متأسفانه مشکل ما این است که هزینه‌های مربوط به آموزش مستمر بیماران دیابتی را کسی تقبل نمی‌کند تا آموزش‌ها منجر به ایجاد یک رفتار آموخته در مقابل بیماری شود و فرد دیابتی را به فردی توانمند مبدل سازد.
فکر نمی‌کنید 30سال آموزش با این تعداد آموزش گیرنده عدد کمی باشد؟
ارائه آموزش‌های مستمر و بلندمدت به افراد هزینه‌بر است و صبر می‌خواهد. باید آموزش‌ها را تبدیل به رفتار در فرد کرد تا اثرگذاری لازم را داشته باشد. متأسفانه کسی در کشور بابت آموزش در حوزه پیشگیری از دیابت هزینه نمی‌کند و این هزینه‌ها را خود انجمن پرداخت کرده است. انجمن قادر نیست همه هزینه‌های آموزش را به تنهایی تأمین کند.
به‌نظرتان متولی پرداخت هزینه‌های آموزشی کدام نهاد یا سازمان است؟
بیمه‌ها باید هزینه‌های ارائه خدمات آموزشی را مانند سایر کشورها پرداخت کنند. متأسفانه بیمه‌ها هزینه‌ای برای آموزش و پیشگیری از بیماری اختصاص نمی‌دهند و خود را متعهد به پرداخت هزینه‌های درمانی می‌دانند و در حوزه پیشگیری هزینه نمی‌کنند. درحالی‌که سرمایه‌گذاری در حوزه پیشگیری، علاوه بر توسعه سلامت عمومی، منافع آینده همین بیمه‌گزاران را نیز تضمین خواهد کرد. به‌عنوان مثال اگر به بیماران دیابتی آموزش داده شود که چه نوع الگوی غذایی‌ای را انتخاب کنند، دچار عوارض دیررس دیابت نمی‌شوند و هزینه‌های درمانی‌شان کاهش می‌یابد.
یکی از مسائلی که در سیستم آموزشی ما وجود دارد این است که آموزش‌ها هرگز کاربردی و عملیاتی نمی‌شود. آیا در حوزه پیشگیری از دیابت هم این اتفاق رخ داده است؟
اصولا آموزش صحیح، آموزشی است که منجر به توانمندی آموزش گیرنده شود تا وی بتواند قادر به مدیریت بیماری خویش باشد و بداند برای حفظ سلامت خود چه کاری باید انجام دهد. آموزشی که امروز در دانشگاه‌های ما ارائه می‌شود منجر به افزایش سواد می‌شود اما الزاماً به مسئولیت‌پذیری نمی‌انجامد و به این دلیل، جامعه نمی‌تواند از آموزش ارائه شده به دانشجو منتفع شود. از نظر ما ویژگی عمده یک آموزش صحیح، برقراری حس مسئولیت‌پذیری در فرد آموزش‌دیده است. شرط اول مسئولیت‌پذیری، باور به ضرورت مراقبت از جسم است. در حوزه دیابت نیز آموزش‌ها باید مبتنی بر این رویه باشد. به این معنا که فرد با استفاده از دانشی که کسب کرده است برای حفظ سلامتی خود امور خویش را به خوبی مدیریت کند.
اگر آموزش‌هایی که بیان کردید کاربردی شود فکر می‌کنید بتوان مصرف داروهایی مانند انسولین را کاهش داد؟
اگر این اتفاق رخ دهد، احتمال بروز پدیده‌ای به‌نام کمبود انسولین در جامعه ممکن است حتی کاهش یابد. درصد بالایی از افراد دیابتی با مدیریت شایسته دارویی و اقتصادی می‌توانند ضمن کاهش هزینه‌های خود، امکان استفاده از بیمه‌ها و امکانات دارویی را برای افراد نیازمندتر از خویش فراهم ساخته و حتی به اقتصاد کشور کمک کنند.
آمارهایی که رسما از سوی وزارت بهداشت درباره شیوع دیابت اعلام می‌شود، نشان می‌دهد وضعیت ما در پیشگیری از این بیماری خوب نیست. آیا این موضوع دلیلی بر افزایش مصرف انسولین در جامعه نیست؟
قطعا همینطور است. متأسفانه افزایش شیوع دیابت در منطقه خاورمیانه که کشور ما نیز در آن قرار دارد به 96درصد رسیده است درحالی‌که اروپا با افزایش شیوع 15درصدی روبه‌رواست. این افزایش حکایت از فقدان ارائه آموزش لازم درباره سبک زندگی سالم به مردم است. ارائه خدمات آموزشی نیازمند اعتبار و بودجه‌ای مشخص است تا بتواند به شکل مستمر ادامه پیدا کند. اکنون این تصور نادرست وجود دارد که درمان دیابت نوع2 که شایع‌ترین نوع دیابت است و بیش از 90درصد دیابتی‌ها را شامل می‌شود، انسولین است. درحالی‌که استفاده از انسولین آخرین راه کنترل دیابت نوع 2محسوب می‌شود. اصولا درمان و مهار دیابت بر6پایه استوار است و مصرف دارو از جمله انسولین آخرین راه درمان است و نه نخستین راه آن. بنابراین تأکید می‌کنم که آموزش، کنترل روزانه متابولیسم یا سوخت‌وساز بدن، حمایت‌های روانشناختی و اجتماعی، تغذیه مناسب، فعالیت جسمی و ورزشی و در آخر استفاده از داروهای پایین‌آورنده قندخون مانند انسولین و داروهای خوراکی از راه‌های کنترل دیابت است که باید به آن توجه کرد.
هم‌اکنون ما با کمبود انسولین‌های آنالوگ (تولید خارج از کشور) روبه‌رو هستیم اما انسولین‌های انسانی در کشور تولید می‌شود و در دسترس مصرف‌کنندگان قرار دارد و از این نظر کمبودی مشاهده نمی‌شود. کمبود فعلی ما در انسولین‌های نوع خارجی است که کارآزمایی‌های بالینی در جهان نشان داده از نظر کیفیت کنترل قندخون هیچ برتری‌ای نسبت به انسولین‌های انسانی ندارند
توصیه به بیماران دیابتی در روزهای تابستان
با شروع فصل تابستان شاهد بروز گرمای شدیدی هستیم. دمای هوا در اکثر نقاط کشورمان به حدود 40درجه سانتی‌گراد رسیده است. این دمای بالا سبب از دست رفتن آب بدن می‌شود. از سوی دیگر، کلافگی ناشی از گرما نیز ابتدا سبب افزایش فشارخون می‌شود. نتایج تحقیقاتی که در کشور هنگ‌کنگ انجام شده نشان می‌دهد در اثر گرمای زیاد خطر سکته‌های قلبی در افراد دیابتی افزایش می‌یابد. بنابراین توصیه می‌کنیم که در روزهای گرم تابستانی به میزان انسولین تزریقی و داروهای خوراکی پایین آورنده قندخون توجه بیشتری شود تا به این وسیله از مشکلات قلبی و عروقی و نیز هایپوگلایسمی (کاهش قند خون) جلوگیری شود.هنگام گرما وضع افراد دیابتی مبتلا به فشارخون بالا یا دچار عوارض ناشی از دیابت (فشارخون بالا و بیماری‌های قلبی) وخیم‌تر می‌شود. براساس نتایج تحقیق انجام شده، دمای بالای هوا سبب افزایش سکته‌های قلبی در افراد دیابتی نسبت به افراد غیردیابتی می‌شود. همانطور که می‌دانیم بیماری‌های قلبی و عروقی در افراد دیابتی (دیابتی‌های بدکنترل) در مردان 2تا4 برابر بیشتر و در زنان تا 6 برابر بیشتر از افراد غیردیابتی است؛ علت اصلی این پدیده بروز اختلالات در خون‌رسانی ناشی از افزایش مداوم قند خون است. در اثر ادامه گرما، عروق گشادتر می‌شوند و در نتیجه فشارخون کاهش می‌یابد. از سوی دیگر از دست دادن آب بدن باعث خطر مختل شدن ناگهانی گردش خون و بیهوشی فرد می‌شود. سردرد، سرگیجه یا بیهوشی نشانه کلاپس ناشی از گرماست. بسیاری از دیابتی‌های نوع 2 به‌دلیل افزایش فشار خون از داروهای کاهش‌دهنده فشارخون استفاده می‌کنند. هنگام گرمای شدید حتما به پزشک خود مراجعه کنید؛ زیرا احتمالا باید میزان داروهای مصرفی و انسولین‌تان را کاهش دهید؛ چراکه در اثر گرمای زیاد اشتها کمتر می‌شود و در نتیجه کربوهیدرات کمتری مصرف می‌کنید که این موضوع احتمال بروز هایپوگلایسمی را افزایش می‌دهد. به این ترتیب لازم است در فصل گرما قند خون خود را بیشتر کنترل کنید و تحت مراقبت قرار دهید. برای کاهش اختلالات گردش خون، افراد دیابتی باید از گرمای شدید اجتناب کنند و به اندازه کافی مایعات بنوشند و مواد معدنی مصرف کنند. در اثر تعریق زیاد، بدن نه فقط آب از دست می‌دهد بلکه مواد معدنی مهمی مانند کلسیم، منیزیم، سدیم و پتاسیم را نیز از دست می‌دهد.از مصرف نوشیدنی‌های قنددار نیز خودداری کنید. این نوع مایعات نه‌تنها تشنگی را رفع نمی‌کنند بلکه ناسالم هم هستند.