تب پرسود و زیان MRI وسی‌تی‌اسکن

زهرا رفیعی/روزنامه‌نگار

برخی از ما تمایل نداریم بیش از یک‌بار خدمات تشخیصی غیربالینی مانند MRI را به‌دلیل شکل انجام آن، سروصداهای کر‌کننده و طولانی دستگاه و وارد شدن در حفره خوفناک آن انجام دهیم یا در مورد عوارض امواج در عکسبرداری‌ها و سونوگرافی آنقدر می‌دانیم که نخواهیم به‌کرات خود را در معرض آن قرار دهیم، اما همیشه اینطور نیست. ترکیبی از عوامل باعث می‌شود هم پزشکان به معاینات بالینی اکتفا نکنند، هم بیماران پزشکی را حاذق بدانند که از روی عکس‌های چسبیده به دیوار بیماری را تشخیص دهد. بیمه‌ها هم که بخش پرداخت‌کننده اصلی هزینه‌های اقدامات تشخیصی هستند نیز به آهستگی در حال کنترل شرایط هستند. مگاپروژه‌هایی مانند تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی، پرونده الکترونیک و اتصال بیمه‌ها به پنل‌های مراکز درمانی که می‌تواند جلوی هزینه‌های اضافی را بگیرد، سال‌هاست بودجه وزارت بهداشت را در خود جذب می‌کند و از بهره‌برداری سراسری آن هنوز خبری نیست.
قاسم جان‌بابایی، معاون درمان وزارت بهداشت چندی پیش در جمع رادیولوژیست‌ها در اشاره به بالا بودن میزان تجویز MRI اعلام کرد که متأسفانه هم‌اکنون مراکز تصویربرداری داریم که ماهانه ۲۵عکس MRI انجام می‌دهند و مرکزی هست که تا ۸۰۰عکس MRI هم انجام می‌دهد. به‌طور میانگین ماهانه ۸۵۰عکس MRI در کشور انجام می‌شود. البته وضعیت سی‌تی‌اسکن با شدت کمتری به همین صورت است. میزان دسترسی مردم به خدمات رادیولوژی بابد بررسی شود، زیرا «رادیولوژی از مرحله تشخیصی به درمان» ورود پیدا کرده است.
اولین راهنمای بالینی طبابت اسفند95 ابلاغ شد و امید می‌رفت که با این کار هزینه‌های درمان و خطای پزشکی کاهش و کیفیت ارائه خدمات توسعه یابد و کم‌کم به بیش از 200استاندارد خدمات پزشکی برسد. از میان آنها هم‌اکنون برای حدود 30خدمت ازجمله تصویربرداری، چشم‌پزشکی، گروه ریه، گروه قلب و عروق، گوارش، ‌ام‌اس، آهن‌زدایی تالاسمی، پزشکی هسته‌ای، تجویز آنتی‌بیوتیک پزشکان عمومی، ترومای گردن، ساکاریدوز، سنجش استخوان، دردهای سزارین و زایمان، اورژانس، بازتوانی قلب، تغذیه، جرم‌گیری فوق‌لثه‌ای و تحت‌لثه‌ای، داروسازی، طب سنتی، فیزیوتراپی، مراقبت‌های ویژه و... راهنمای بالینی تدوین شده و برخی از آنها نیز ابلاغ شده است. قرار است براساس راهنماهای بالینی به‌طور مثال مواردی را که یک پزشک می‌تواند برای آن بیمار را به مرکز تشخیص طبی ارجاع دهد مشخص کند تا نه بیش از این موارد و نه کمتر از آن در حق بیمار اعمال شود.
تا‌کنون عموما برای خدمات پرتواتر، دارای پوشش بیمه‌ای و هزینه بالا با همکاری انجمن‌های علمی مربوطه راهنماهای بالینی تدوین شده و در ابلاغیه راهنماها آمده است که راهنماهای بالینی برای اجرایی کردن بند «ث» و «ج» ماده74 قانون برنامه ششم توسعه کشور و بند«ب» تبصره17 قانون بودجه سال1397 کل کشور مبنی بر اجازه تجویز خدمات و انجام خرید راهبردی سازمان‌های بیمه‌گر و همچنین برای پیشگیری از افزایش هزینه‌های درمان و تحمیل بار اقتصادی سنگین به ‌نظام سلامت و جامعه تدوین شده است.
برای خیلی‌ها تجویز خدمات تشخیصی غیربالینی نیازی است که پزشکان آن را «تولید» کرده‌اند و آنها به‌جای معاینات بالینی ترجیح می‌دهند خدمات دقیق‌تر و در عین حال پرهزینه را به بیمار تحمیل کنند. هم‌اکنون برای درد‌های عضلانی هم MRI تجویز می‌شود. گایدلاین‌های تجویز خدمات رادیولوژی تدوین شده ولی ابلاغ نشده است.
دکترعلیرضا عسگری، مدیرکل نظارت و اعتبار بخشی درمان وزارت بهداشت با اشاره به صحت گفته‌های قاسم جان‌بابایی مبنی بر زیاد بودن تجویز خدمات تصویربرداری گفت: راه کنترل تجویز بسیار، رعایت 2نکته اساسی است. اول اینکه برای هر خدمتی باید گایدلاین یا راهنمای بالینی تعریف شود، به این معنا که هرکسی با چه شرایطی چه تعداد MRI در سال می‌تواند انجام دهد. برای بسیاری از خدمات راهنما تعریف شده ولی نکته دیگر که بسیار ضروری است، ضمانت اجرای آن است. آیا بیمه‌های ما براساس این گاید‌لاین‌ها خرید خدمت می‌کند یا نه؟ اگر در راهنمای بالینی نوشته شده باشد که MRI یا هر روش تشخیصی دیگر باید به فلان شکل تجویز شود، آیا بیمه هزینه‌های آن را پرداخت می‌کند یا بیمار از جیب خود مجبور به پرداخت هزینه‌هاست. تاکنون این روش به‌معنای کامل جامه عمل نپوشیده است. از صبح تا عصر می‌توانید یک دفترچه بیمه را پر از تجویز روش تشخیصی گران‌قیمت کنید و به قیمت بیمه هم آن را انجام دهید. در حالی که بیمه به‌عنوان کسی که منبع مالی پرداخت هزینه‌هاست باید وسواس بیشتری برای خدمات تشخیصی داشته باشد و متخصصینی را برای کنترل هزینه‌ها و تدوین و اجرای راهنماهای بالینی به‌کار بگیرد. بیمه‌ها باید خدمات را براساس استاندارد‌های از پیش تعیین‌شده خریداری کرده و با این روش «رفتار‌سازی» کنند.
وی در گفت‌وگو با همشهری به اصرار بیماران برای تجویز آزمایش، عکس رادیولوژی، MRI و... اشاره کرد و گفت: بیماران به پزشک اصرار می‌کنند که حتما یکی از این روش‌ها برایشان تجویز شود؛ می‌گویند:«مگر چه از شما کم می‌شود؟» درصورتی که اگر از جیب خودشان هزینه‌های درمان (آنچه بیش از گایدلاین‌هاست) پرداخت شود چنین اصراری حذف می‌شود. از سوی دیگر گسترش نظام الکترونیک سلامت نیز می‌تواند بر شفافیت فرایند‌ها و هزینه‌ها اثر‌گذار باشد. حجم خدمات درمانی آنقدر زیاد است که اگر بخواهید با مکانیسم دستی و کاغذی این خدمات را مدیریت کنید، عملا امکان‌ناپذیر است. نرم‌افزارهای کامپیوتری می‌توانند MRI بیش از پروتکل‌ها را ممنوع و یا با هزینه‌کرد از جیب بیمار ممکن سازند.
وی افزود: تولید گایدلاین‌ها تا حدود زیادی در وزارت بهداشت انجام شده است، اما قدر مسلم تغییر رفتار در مردم در همه جوامع دنیا، با روش‌هایی که ذکر شد (تدوین گایدلاین‌ها، گسترش نظام الکترونیک و ضمانت اجرایی آن) امکان‌پذیر است. در کنار توجیهات علمی که برای بیمار آورده می‌شود باید قوانین رعایت شود. ضمن اینکه استاندارد ارائه خدمت خصوصی و دولتی هم ندارد، اگر بیمار به بخش خصوصی هم ارجاع داده شود‌، استانداردهای خدمات تشخیصی برای او اعمال شود. اگر استاندارد بگوید که نمی‌توان بیش از 2بار در فلان مورد MRI انجام داد، هیچ‌جا نمی‌توان این کار را کرد.

علاقه مردم به تصویربرداری و آزمایش
تمایل بیش از اندازه مردم و پزشکان به خدمات تشخیصی غیربالینی بیش از بالینی ریشه‌های پیچیده‌ و در‌هم‌تنیده‌ای دارد. جلال جلال‌شکوهی، رئیس انجمن رادیولوژیست‌های ایران در گفت‌وگو با همشهری، گفت: نخستین ایراد به نبود پزشک خانواده و نظام ارجاع بازمی‌گردد. در نظام ارجاع است که فرد سیستماتیک به فرد متخصص معرفی می‌شود؛ درحالی‌که کشورهایی که وزارت بهداشت ما را با آن مقایسه می‌کنند، ازجمله استرالیا، انگلیس و کانادا، دارای طب ملی و نظام ارجاع هستند. به‌طور مثال، در کانادا شما اگر نیاز به MRI داشته باشید، باید 6‌ ماه در نوبت منتظر بمانید. متخصص است که تشخیص می‌دهد بیمار پس از عکسبرداری فیزیوتراپی شود. دلیل دیگر در بالا‌بودن خدمات تشخیصی اینچنینی، فرهنگ مراجعه به پزشک در کشور است. اولا همه مردم از هر طبقه‌ اقتصادی می‌خواهند بهترین پزشک آنها را معاینه کند. درحالی‌که نظام سلامت نمی‌تواند به تمام خواسته‌ها برای درمان با یک فرد خاص پاسخ دهد. در مرحله بعدی باید به پزشکان اشاره کرد. آنها اگر بتوانند با ویزیت مناسب تعداد محدودی را به‌دقت معاینه کنند، قطعا نیاز به MRI کمتر خواهد شد. ویزیت 50بیمار در عرض دو،سه ساعت از مهارت پزشک قطعا می‌کاهد. هر سه طرف ما - بیمار، پزشک و دولت- برای درمان به بیراهه رفته‌اند.
در تصویربرداری، پروتکل‌ها برای روش تهیه تصویر از اعضای بدن است ولی گایدلاین‌ها به موضوعات کلی‌تر، مثل شرایط تصویربرداری از ریه در بیمار مبتلا به سرماخوردگی اختصاص دارند. جلال‌شکوهی دلیل مراجعه بیمار به بخش‌های رادیولوژی را تعرفه‌ نامناسب، قرارداد نامناسب بیمه‌ها و تعداد زیاد بیمار و عجله پزشکان عنوان کرد و گفت: هر‌چه بیمه‌ها در جامعه‌ای توسعه پیدا کند، نشانه تمدن در آنجا‌ست، ولی لازمه این توسعه تمدن، بیمه‌های درست و حسابی است؛ اینکه بگوییم 98درصد مردم بیمه هستند ولی سقف پرداخت بیمه به درد مردم نخورد، چه فایده دارد. بیمه‌ها می‌توانند محدودیت‌هایی مثل بیمه‌نبودن جراحی زیبایی بینی را از پیش اعلام کنند‌ یا بگویند هر فرد در سال 4بار می‌تواند به هر دلیلی MRI انجام دهد. ولی پز الکی ندهد و عوام‌فریبی نکند. بیمه‌ها نیز به هر حال هزینه‌هایی دارند و باید براساس آن خرید خدمت کنند ولی با شرایط موجود بیمه‌ها همیشه بدهکارند و برای کم‌پول‌دادن، در نسخه‌نویسی پزشکان ایراد می‌‌گیرند. گایدلاین‌ها می‌تواند این مشکل‌ها را برطرف کند. گایدلاین‌ها را انجمن رادیولوژیست‌های ایران به وزارت بهداشت داده است و منتظریم ابلاغ کند.
وی در توضیح اینکه چرا تعداد بیمار در مراکز درمانی زیاد است، گفت: دلیل آن را در چند چیز می‌توان جست. نخستین آن پزشک‌پرستی است. یکدفعه شایع می‌شود که فلانی پزشک حاذقی است، همه می‌خواهند پیش او بروند درحالی‌که اختلاف دانش بین او و سایرین شاید 5درصد هم نباشد. نمی‌توان انتظار داشت که دکتری 10برابر بیش از سایرین باسواد باشد. ما خودمان همانطور که در سایر حوزه‌ها مانند هنر و ورزش قهرمان‌پروری می‌کنیم، برای پزشکان نیز همین کار را انجام می‌دهیم.



3 دلیل ارجاع به مرکزی خاص

در برخی مواقع منافع پزشکان ایجاب می‌کند که یک مرکز تشخیص طبی بیشترین مشتری را داشته باشد. دلیل آن را شاید بتوان در سهیم بودن برخی از آنها در سود حاصل یافت. جلال شکوهی ارجاع بیماران از سوی پزشکان به یک مرکز تصویربرداری را در 3چیز دانست و گفت: در برخی از موارد آن مرکز،تصویر بهتری تولید می‌کند، در مرحله بعد ادب و نزاکت پرسنل باعث می‌شود که مردم خود اصرار کنند به یک مرکز خاص ارجاع شوند، در برخی موارد نیز که بسیار نادر است منافع مالی پزشک به‌دلیل سهامدار بودن ایجاب می‌کند که بیمار به مرکزی ارجاع داده شود.وی در پاسخ به اینکه چرا روش تشخیصی MRI این روزها بیشتر از همیشه مورد اقبال قرار گرفته است، گفت: خوبی سونوگرافی و MRI این است که اشعه یونیزه یا مضر ندارد و بیماران هم که این را به هر طریقی (اطلاعات عمومی و تذکر پزشکان) می‌دانند، بیشتر به آن رغبت نشان می‌دهند. اما این روش‌ها برای تشخیص برخی از بیماری‌ها مانند سنگ کلیه و گرفتگی عضلات اساسا قابل استفاده نیست و باید سی‌تی‌اسکن گرفته شود. بیماران می‌دانند که CT اشعه یونیزه دارد. او از بیماران خواست که برای استفاده از اشعه ایکس اصرار نورزند و بگذارند که پزشک در صورت لزوم برای آنها استفاده از این روش‌ها را تشخیص دهد و افزود: ضرر اشعه ایکس مثل ضرر سیگار است، هر نخ سیگار و هربار در معرض اشعه قرار گرفتن به اندازه خود آسیب جسمی و مالی می‌رساند. بنابراین در تمام موارد سعی کنید صلاحدید پزشک را درنظر بگیرید.