بازنگری در بیمه سلامت اجباری است

زهرا رفیعی/ خبرنگار:

 مرکز پژوهش‌های مجلس در گزارشی با بررسی اجمالی وضعیت سازمان بیمه سلامت در سال‌های 1392تا 1396اعلام کرد که این سازمان با شرایطی که دارد اگر در سیاست‌های خود بازنگری نکند، چالش‌های بسیاری پیش روی خواهد داشت.

چندی پیش نیز مسئولان سازمان بیمه سلامت در اعتراض به کاهش ۴ درصدی بودجه پیشنهادی سال آینده اعلام کردند که با این روند علاوه بر اینکه بدهی‌های سازمان دو برابر خواهد شد، بسیاری از خدمات از پوشش بیمه‌ای ناگزیر خارج می‌شود. بر این اساس، بیمه سلامت در سال‌های اخیر شاهد رشد یکباره جمعیت تحت پوشش بوده است که بخشی از آن ناشی از اجرای طرح بیمه همگانی رایگان، تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات بهداشتی ـ درمانی (برای اجرای طرح تحول) است.

این سازمان با وجود رشد 14.83درصدی اعتبارات عمومی (10هزار میلیارد تومان) با زیان انباشته در حدود 4400میلیارد تومان (پایان سال 95) مواجه بود. با توجه به اینکه عملاً خلق منابع جدید برای سازمان میسر نیست، باید رویکردهایی در جهت کنترل هزینه‌ها اتخاذ شود. براساس بررسی مرکز پژوهش‌های مجلس بازنگری در چگونگی ارائه خدمات از اولویت‌های ملی کشور در عرضه خدمات سلامت و خرید راهبردی خدمات سلامت از واجب‌ترین اقداماتی است که سازمان‌های بیمه‌گر درمانی باید آن را دنبال کنند.

این مرکز پژوهشی پیشنهاد داده است که وزارت بهداشت نسبت به بازنگری کتاب ارزش نسبی خدمات اقدام کند، در هزینه‌کرد منابع سلامت شفافیت ایجاد شود، وزارت بهداشت پرداخت K2اعضای هیأت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی را بازنگری کند، نظام ارجاع در کشور را اجرایی کند، عدد قدرمطلق K با توجه به منابع کشور اصلاح و تعیین شود، وزارت رفاه و بهداشت نسبت به حذف همپوشانی‌های بیمه‌ای اقدام کنند، دولت با انجام آزمون‌های وسع نسبت به حذف افراد غیرنیازمند از پوشش بیمه سلامت رایگان اقدام کند و وحدت رویه در بسته خدمات و تعهدات بیمه‌های درمانی ایجاد شود.

بیمه، بنگاه اقتصادی است

شهرام توفیقی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله و عضو بورد تخصصی اقتصاد، مدیریت و سیاستگذاری بهداشت و درمان کشور در گفت‌وگو با همشهری در مورد ریشه مشکلات بیمه سلامت در کشور گفت: مدیریت بیمه سلامت در کشور هیچ‌گاه به‌عنوان یک بنگاه اقتصادی دیده نشده است. منظور از بنگاه اقتصادی صرفا بنگاه انتفاعی نیست بلکه منظور وجود سازوکارهای اقتصادی برای مدیریت منابع و مصارف آن است.

از این‌رو بیمارستان‌های دولتی نیز بنگاه اقتصادی هستند و باید بتوانند هزینه‌ها و درآمدهای خود را مدیریت کنند. نگاه موجود به بیمه‌های درمان، نگاه «صندوق بیمه‌ای» است. در این شرایط پیش‌فرض بر این است که حالا مردم هر خدمتی که نیاز دارند، به‌دست بیاورند؛ دولت بعدا منابع آن را تأمین می‌کند. این نگاهی بود که در 7، 8 سال گذشته در حوزه بیمه سلامت حاکم بود. درحالی‌که وقتی خدمتی جدید قرار است تحت‌پوشش بیمه قرار گیرد، باید دید این خدمت چقدر مورد مصرف در جامعه است و چقدر هزینه برای بیمه‌ها دارد.

از سال‌های 88به بعد خدمات گسترده‌ای مانند داروهای درمان سرطان تحت‌پوشش بیمه سلامت قرار گرفت بدون اینکه منابع مالی آن پیش‌بینی شود. این کار در ظاهر بسیار خوب بود ولی به‌لحاظ منطقی و اقتصادی مطلوب نیست. در همان زمان شورای‌عالی بیمه و بسیاری از سازمان‌های بیمه‌گر موافق این تصمیمات نبودند اما ابلاغی بود که باید انجام می‌شد. در دولت دهم نیز اجرای طرح تحول، با درنظر نگرفتن این مسئله باعث شد در یک مقطع زمانی کوتاه، جمعیت تحت‌پوشش بیمه سلامت افزایش یابد، خدمات جدیدی زیرپوشش بیمه بروند و درعین‌حال پرداخت از جیب مردم کاهش یابد؛ در نتیجه یکباره حجم اعتبارات مورد نیاز برای سلامت فوق‌العاده افزایش یافت. بالارفتن تعرفه‌ها و ارزش ریالی خدمات نیز مزید بر علت شد. به اعتقاد این اقتصاددان هم‌اکنون سیاستگذاران در نقطه تصمیم‌گیری هستند. آنها باید در مورد تعریف عدالت اجتماعی در حوزه سلامت تصمیم‌گیری کنند. قاعده کلی که در بسیاری از کشور‌ها حاکم است، مبنی بر تحقق بیمه همگانی سلامت برای همه افراد جامعه است؛ یعنی دسترسی همگانی به خدمات بیمه سلامت، اصل اول عدالت اجتماعی است. در رده دوم تعیین بسته خدمات بیمه پایه است. وقتی منابع محدود است، دولت‌ها ناگزیرند که برخی خدمات را از بسته خدمات پایه خود خارج کنند. در این شرایط خدماتی از پوشش خارج می‌شود که یا کمترین تأثیر را در عدالت اجتماعی داشته و یا آنکه به‌لحاظ هزینه‌ای برای بیمه شده تأثیر کمی داشته ولی در مجموع به‌دلیل تعداد مصرف بالایی که دارد، برای بیمه‌گزار تأثیر بیشتری داشته باشد، به‌طور مثال بیماری سرماخوردگی برای فرد در سال هزینه چندان زیادی ندارد ولی برای بیمه‌گر در مجموع جمعیت تحت پوشش هزینه زیادی دارد. ما باید تصمیم بگیریم کدام خدمات را تحت‌پوشش بیمه پایه قرار دهیم، کدام خدمات به بیمه تکمیلی واگذار شود و کدام‌یک آزاد محاسبه شود. با توجه به منابع مالی که دولت دارد، به‌نظر می‌رسد برای نخستین بار در سال‌های اخیر حوزه بیمه سلامت تصمیم عقلایی و نه احساسی می‌گیرد. تا پیش از این بسیاری از خدمات به‌صورت احساسی و کارشناسی نشده به لیست تعهدات بیمه اضافه شد.

دکتر توفیقی در مورد تحت پوشش قرار دادن بخشی از خدمات حوزه سلامت در بیمه‌های تکمیلی گفت: اگر نظام سلامت در کشور، نظام طب ملی بود خدمات گسترده‌ای تحت پوشش بیمه پایه قرار می‌گرفت اما در شرایطی که بیمه تکمیلی پیش‌بینی شده بهتر است از این امکان استفاده کنیم. هم‌اکنون بیمه‌های تکمیلی از نظام بیمه سلامت جداست و زیرنظر بیمه مرکزی است و اما بهتر است بین بیمه تکمیلی و پایه در شورای سیاستگذاری تقسیم کار صورت بگیرد و خدماتی را که دولت پول انجام آن را ندارد طبق قراردادی به بیمه تکمیلی بسپارد.

وی در مورد آزاد حساب کردن برخی خدمات درمانی گفت: خدماتی مانند جراحی‌های پلاستیک (غیر از سوختگی‌ و حوادث‌هایی که زندگی عادی فرد را مختل می‌کند) باید به‌صورت آزاد محاسبه شود. در مورد بیماری‌های صعب‌العلاج و نادر که درمان‌های گران‌قیمت دارند و افراد پس از درمان بازده سلامت بالا و عمر زیادی ندارند، رویکرد توصیه شده از سوی سازمان جهانی بهداشت، استفاده از کمک‌های خیرین است.

دولت باید بیمارانی را تحت‌پوشش قرار دهد که پس از درمان طول عمر بیشتری داشته باشند و به تولید و رفاه در جامعه کمک کنند. البته این مباحث به‌لحاظ اخلاق پزشکی جای بحث دارد. به اعتقاد شهرام توفیقی آنچه به‌لحاظ مالی در سال‌های اخیر پیش‌روی دولت و متولیان بیمه سلامت قرار گرفت، نظام سلامت را به سمت تصمیم‌های عقلایی برد. وی گفت: تصمیم بیمه درباره خروج یکی از داروی پوکی استخوان از لیست بیمه به‌دلیل عدم‌کارایی و یا خروج دارو‌های «اوتی‌سی، OTC» از پوشش‌ بیمه از تصمیماتی است که در درازمدت برای بیمه رقم بالایی است. بیمه موظف است وقتی محدودیت مالی دارد، برای کسانی تأمین مالی کند که سلامتشان ارزش افزوده بسیار بالایی داشته باشد.

یک پیشنهاد وزارتی 

سیدحسن قاضی‌زاده‌هاشمی، وزیر بهداشت در پاسخ به این پرسشی درباره مشکلات مالی بیمه‌ها و ضعف آنها در پرداخت مطالبات مراکز درمانی به ایرنا گفت: دفترچه‌های بیمه درمانی مانند چک سفید امضا در دست مردم است و هر کس هر چقدر خواست می‌تواند برای بیمه هزینه ایجاد کند و پیشنهاد وزارت بهداشت که به شورای‌عالی بیمه ارائه شده، این است که این دفترچه‌ها سقف پرداخت سالانه داشته باشند. به‌جز برخی بیماری‌ها مانند بیماران خاص و صعب‌العلاج که باید حمایت ویژه‌ای شوند، در بقیه موارد سازمان‌های بیمه باید بتوانند حداکثر هزینه‌ای را که در طول سال به آنها تحمیل می‌شود، پیش‌بینی کنند.

شهرام توفیقی، در مورد پیشنهاد وزیر بهداشت گفت: این پیشنهاد نیاز به انجام محاسباتی دارد و بعید می‌دانم به‌راحتی بتوان آن را اجرایی کرد. اما پیش از آن اجرای گایدلاین‌های درمانی می‌تواند بخشی از مشکلات حوزه درمان و بیمه‌ها را حل کند. راهنماهای بالینی دارای جنبه‌های فنی، قانونی و حقوقی و اقتصادی است. اگر گایدلاین‌ها (راهنمای بالینی) را اعمال کنیم و سازمان‌های بیمه‌گر حق نظارت بر استفاده از آنها در نظام سلامت را داشته باشند می‌توانیم بر نحوه هزینه‌های درمان نظارت کنیم و خدمات بهتری ارائه دهیم. ما تا‌کنون چنین حقی را به سازمان‌های بیمه‌گر نداده‌ایم و نگاه‌مان فقط نگاه صندوق بیمه‌ای است. در این صورت قرار دادن سقف روی دفترچه بیمه موضوعیت نخواهد داشت. وقتی برای دفترچه سقف بگذاریم یعنی همه بیماران را یکسان می‌بینیم. درحالی‌که در واقع بیمارانی وجود دارند که خدمات بیشتری نیاز دارند. سقف گذاشتن بر دفترچه‌های بیمه اندازه‌گیری و نظارت را دشوار و دسترسی عادلانه را غیرممکن می‌کند.

   توصیه‌هایی به بیمه سلامت

 براساس پیشنهاد مرکز پژوهش‌های مجلس، سازمان بیمه سلامت باید راهکارهایی مانند موارد زیر را اجرایی کند: اجرای برنامه خرید راهبردی توسط سازمان، بازنگری بسته خدمتی متناسب با منابع موجود به‌شرط ایجاد زیرساخت‌های لازم، جذب حق بیمه از روستاییان متمکن، اجرای گایدلاین‌های درمانی، اجباری کردن برنامه نظام ارجاع برای بیمه‌شدگان جدید و شهرهای زیر 50هزار نفر و جمعیت حاشیه شهرها، بازنگری در طرح بیمه همگانی و اخذ حق بیمه از متمکنین، بازنگری در شیوه اداره سازمان و کاهش هزینه‌ها، نظارت دقیق‌تر بر مصرف خدمات درمانی، مشارکت جدی سازمان‌های بیمه‌گر در اعتباربخشی مراکز بستری دولتی و خصوصی، در اختیار گرفتن یارانه سلامت جهت کاهش پرداخت از جیب.