سلامت
کارشناسان در گفتوگو با همشهری از ضرورت اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع گفتند
کاهش هزینه‌های درمان با اجرای پزشک خانواده
زهرا رفیعی | خبر‌نگار
کاهش 800میلیارد تومانی بودجه پیشنهادی دولت برای اجرای طرح تحول سلامت وزارت بهداشت، باعث شد که وزیر رفتن را به ماندن ترجیح دهد. در روزهای پس از استعفای وزیر بهداشت، بسیاری از کارشناسان یکصدا به مانند سال‌های قبل اعلام کردند که اگر وزارت بهداشت می‌خواهد از شرایط بحران مالی خارج شود، بهتر است روی مگاپروژه‌های سلامت یعنی طرح پزشک خانواده، نظام ارجاع، تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی و ایجاد پرونده الکترونیک سلامت سرمایه‌گذاری کرده و آن را اجرا کند.
راه‌های تمکین از قانون
کرم توانی، رئیس اداره پزشک خانواده استان فارس در گفتوگو با همشهری درباره آسیب‌شناسی طرح پزشک خانواده بعد از سال‌ها اجرا گفت: به‌طور کلی قرار بر این بود که خدمات سطح دو سلامت با یک فیلترینگ در سطح یک به بیماران ارائه شود؛ یعنی هر کسی نتواند سرخود خدمات سطح دو را دریافت کند. در نحوه اجرای طرح تحول سلامت مردم به‌راحتی به «کلینیک‌های سطح‌دو»و با تعرفه پایین دسترسی پیدا کنند؛ درواقع خیلی از بیماری‌هایی که با کمک پزشکان عمومی با هزینه‌های کمتر قابل شناخت، رصد و درمان بود به سطح دو و نزد متخصصان برده شد. در این سطح، علاوه بر اینکه هزینه‌های پاراکلینیکی به درمان اضافه می‌شود، بیمار برای خدمات ارزان‌تر از یک متخصص خدمات گران‌تری را خریداری می‌کند؛ یعنی بیمار برای درمان یک دل‌درد و سردرد ساده سراغ یک متخصص می‌رود که دستمزد گران‌تری دارد. این روند هزینه‌های وزارت بهداشت در طرح تحول را برای ارائه خدمات سطح دو بسیار بالا برد و سطح یک هم در این میان به‌صورت نیم‌بند انجام می‌شد. مجموع شرایط باعث شد که وزارت بهداشت و بیمه‌ها نتوانند زیر بار مالی ایجاد شده از مراجعه گسترده مردم و پرداخت کم از جیبشان بروند و بار مالی ایجاد شده بیمه‌ها را ناکارآمد کرد، درحالی‌که طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع بر این تأکید دارد که پزشک عمومی دوره‌دیده بتواند ۸۰درصد بیماری‌ها را ویزیت و مدیریت کند و 20درصد را به سطح دو ارجاع دهد. الان این شرایط وارونه شده است.
از آنجایی که هزینه ویزیت کلینیک سطح دو بسیار پایین بود، مردم بیشتر آن را ترجیح می‌دادند. او در پاسخ به اینکه آیا برای نحوه ارائه خدمات در سطح دو الگوریتمی وجود داشت یا خیر، گفت: در برنامه پنجم و ششم توسعه به اجرای راهنماهای بالینی و پزشک خانواده تأکید شده است. راهنمای بالینی یعنی اینکه مثلا اگر کسی تیروئید دارد در چه شرایطی به پزشک خانواده و چه زمانی به پزشک متخصص مراجعه کند. این راهنما بعضا در برخی موارد نوشته شده است ولی چون مدیریت اجرایی آن در وزارت بهداشت و بیمه‌ها چندان جدی به‌نظر نمی‌رسید، از لحاظ حقوقی قابلیت استناد نداشت ودر کشوی میز‌ها ماند. از سال 91پزشک خانواده و از سال93نظام ارجاع در استان فارس به‌صورت اجباری در حال اجرا بود؛ یعنی هیچ‌کس نمی‌توانست به‌طور مستقیم و بدون فرم ارجاع به پزشک متخصص بدون نامه ارجاع پزشک خانواده مراجعه کند، ولی در میانه راه اعلام کردند که مردم ناراضی هستند و می‌خواهند به تشخیص خود به متخصص مراجعه کنند. ما مجبور شدیم مراجعه به سطح دو را اختیاری کنیم که در نتیجه بار بیمه‌ها دوچندان شد؛ درصورتی که درست این بود که با اجرای طرح، پزشک خانواده با گذراندن دوره‌های آموزشی و ویزیت بیماران از لحاظ علمی دانشش افزایش پیدا کرده و نظام حقوقی از او به‌دلیل اجرای پروتکل‌های ارجاع حمایت کند. از سوی دیگر متخصص نیز در شرایط، باید از برنامه‌های توسعه تمکین می‌کرد. این در حالی است که در شیراز پزشک متخصص از برنامه تمکین نکرد و بیمار را برای گرفتن ارجاع معکوس ترغیب می‌کرد.
همه متخصصان حوزه سلامت، اجرای برنامه ششم توسعه را برای برون‌رفت از مشکلات پیش‌روی نظام سلامت در کشور ضروری می‌دانند. دکتر کرم توانی در مورد اینکه چطور می‌توان پزشک متخصص و مردم را برای تمکین از برنامه ترغیب کرد، گفت: راه اول این است که درآمد متخصصان براساس تعداد مراجعه‌کنندگان نباشد. هم‌اکنون متخصصان هرچه بیشتر بیمار ویزیت کنند، پول بیشتری دریافت می‌کنند. متخصصان مدت زمان استاندارد را برای ویزیت بیمار درنظر بگیرند و بازگشت به پزشک متخصص نیز براساس پروتکل بالینی و ارجاع باشد؛ یعنی پزشک متخصص پس از ویزیت بیمار ارجاع شده توسط پزشک خانواده پس‌خوراند را به‌صورت الکترونیک اعلام کند که چه فرآیند درمانی قرار است اعمال شود و در چه شرایطی پس از چند وقت دوباره او می‌تواند به خدمات سطح دو دسترسی داشته باشد. در این شرایط مردمی که نیاز واقعی به متخصص دارند همان 20درصد پیش‌بینی شده در برنامه می‌شوند. اگر همه‌‌چیز بر بستر الکترونیک باشد جلوی خیلی از 3،2 بار ویزیت شدن‌ها گرفته می‌شود.
وی در مورد اینکه آیا بستر الکترونیک شدن پرونده‌ها و اجرایی شدن نظام ارجاع وجود دارد، گفت: هم‌اکنون بستر لازم وجود دارد ولی باید عزم کشوری آن نیز وجود داشته باشد. اگر اجازه اجرایی شدن مواردی که گفتم را به مسئولان استان فارس می‌دادند؛ یعنی صفر تا صد طرح دست استان بود ما خودمان اجرا می‌کردیم. تصمیم در مرکز و اجرا در استان‌ها معضلاتی ایجاد کرده است که امیدواریم مدیران جدید وزارت بهداشت به آن توجه کنند. تا آنجا که می‌دانم مشکلات استان مازندران هم عین استان فارس است. اگر وزیر جدید به پزشک خانواده اعتقاد داشته باشد، بستر الکترونیک را فراهم خواهد کرد و پزشک خانواده را به‌صورت کشوری اجرا می‌کند. وزارت بهداشت، باید راهنماهای بالینی را تدوین و به بیمه‌ها ارائه کند. آنها نیز از نظر حقوقی گایدلاین‌ها را تأیید کرده و براساس ارجاعات هزینه‌ها را پرداخت کنند. در این صورت است که بیمه‌ها می‌توانند هزینه درمان بیماری را که نیاز به اکو ندارد ولی برایش تجویز شده نپردازند.
برای اجرای برنامه ششم تعهد اخلاقی گرفته بودیم
در برنامه پنجم و ششم توسعه اجرای طرح‌های پزشک خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک راهنماهای بالینی مورد تأکید قرار گرفته است. حیدرعلی عابدی، عضو کمیسیون بهداشت مجلس در مورد ضعف در اجرای این بند‌های حیاتی برنامه‌های توسعه گفت: در جلسات متعدد با وزیر سابق بهداشت بارها بر اجرایی شدن این برنامه‌ها تأکید شده بود و وزیر نیز قول داده بود که حداقل تا ابتدای سال 98 پرونده الکترونیک اجرایی شود تا در هزینه‌ها صرفه‌جویی صورت پذیرد. امیدواریم که وزیر آینده اجرای این برنامه‌ها را در دستور کار خود قرار دهد و بداند که مجلس و کمیسیون بهداشت روی اجرای برنامه ششم حساسیت دارند. اگر او بر اجرای این برنامه تعهد دهد، مجلس نیز او را کمک خواهد کرد. ما برای اجرای این برنامه تعهد اخلاقی گرفتیم و خواهیم گرفت و به کسی رأی می‌دهیم که اولویتش اجرای آن باشد.وی با اشاره به اینکه منابع محدود باید به نیازمندان واقعی برسد، گفت: 2 انتقاد کلی به نظام سلامت در ۵ سال گذشته وجود دارد و امیدواریم وزیر جدید به آن توجه کند؛ اول اینکه در این سال‌ها مسئله «پیشگیری» کمتر مورد توجه قرار گرفته است. در برخی از مناطق کشور بیماری‌های واگیرداری مثل سالک که ۲۰ سال بروز پیدا نکرده بود، دوباره شایع شده است؛ درحالی‌که ما باید الان به پیشگیری‌های سطح سه که روی بازتوانی و بازگشت به جامعه افراد آسیب‌دیده است، متمرکز باشیم و پیشگیری از سالک مربوط به سطح یک می‌شود و دوم اینکه وزیر جدید باید به اجرای برنامه ششم توسعه که روی دسترسی عادلانه مردم به درمان است متعهد باشد. وزارت بهداشت اگر می‌خواهد برنامه‌ای خارج از برنامه مشخص شده انجام دهد باید در کمیسیون بهداشت مطرح کند. در کمیسیون بهداشت کلیه اعضا در حوزه سلامت تخصص دارند.
حیدرعلی عابدی، عضو کمیسیون بهداشت مجلس در مورد اینکه آیا برنامه تحول با بندهایی که از ابتدا بیشتر به آن توجه شده است کماکان ادامه خواهد یافت، گفت: پول‌هایی که مدنظر وزیر سابق بود اگر در اختیار هر پزشکی قرار دهید می‌تواند وزارت بهداشت را مدیریت کند اما مدیریت این است که با منابع محدود بتوان بهترین ارائه را داشت. پیشنهاد اجرای برنامه ششم به‌معنای کاهش حتی یک ریال از تعرفه پزشکان نیست؛ یعنی اگر حق ویزیت متخصص 50هزار تومان است، همان باقی بماند، ولی با اجرای نظام ارجاع از بار مالی اضافی به نظام درمان و بیمه‌ها بکاهد. بین اینکه پزشک متخصص 5نفر را سر فرصت ویزیت کند یا اینکه بدون ارجاع 70نفر را، فرق بسیاری وجود دارد.
کاهش ۳۰ درصدی هزینه‌ها با اجرای برنامه ششم
هزینه‌های درمان به اعتقاد برخی از کارشناسان ازجمله بشیر خالقی به چاه ویلی شبیه است که هرچه درآن بریزید پر نخواهد شد و در این بین اجرای مگاپروژه‌های پیش‌بینی‌شده در برنامه‌های ششم توسعه و پیش‌تر از آن راهی برای کنترل طرح سیری‌ناپذیر تحول سلامت است. دکتربشیر خالقی عضو کمیسیون بهداشت در گفتوگو با همشهری در مورد این چاه بی‌انتها گفت: هزینه‌های درمان می‌تواند تمامی نداشته باشد. بستگی به نحوه اجرای برنامه‌ها دارد. قبل از اینکه مشکلات اکتسابی مانند تغییر نرخ ارز ایجاد شود، هزینه‌های درمان بسیار بالا بود. هرچقدر از بودجه مملکت را برای درمان اختصاص دهید باز هم عملا کفاف نمی‌دهد. این مشکل فقط مخصوص ما نیست و همه کشور‌های توسعه‌‌یافته دنیا هم برای کنترل آن برنامه‌ریزی می‌کنند. اگر برنامه‌های توسعه اجرایی شود، بدون اینکه روی درمان مردم تأثیر منفی بگذارد، می‌توان 30درصد از هزینه‌ها را کاهش داد. قانون برنامه ششم توسعه نسبت به برنامه‌های دولت، بالادستی به‌حساب می‌آید. در این برنامه پرونده الکترونیک، نظام ارجاع و گایدلاین‌ها جزو احکام برنامه است. برای هماهنگی بین مجلس و وزارت بهداشت، کمیته‌ای تشکیل شده تا راهکارهای اجرایی شدن این احکام پیش رود. اجرای این برنامه‌ها نیاز به بودجه و زمان کافی دارد. به‌طور مثال برای اجرای گایدلاین‌ها نیاز است که از بیمه سلامت یک نیروی متخصص پرونده‌های درمانی را بررسی کند. تدوین این گایدلاین‌ها نیاز به همکاری انجمن‌های پزشکی دارد که تسلط کافی بر راه‌های درمان دارند. با اجرای این راهنماها پزشکان متوجه خواهند شد که نظارت بر آنها نیز وجود دارد و نمی‌توانند نسخه بنویسند. هم‌اکنون می‌بینیم که برخی از پزشکان متخصص زنان، هر 10روز یک‌بار دستور سونوگرافی می‌دهند درحالی‌که این کار از سوی انجمن متخصصان زنان برای همه بیماران تجویز نمی‌شود و امری غیرضروری است. کنترل چنین خطاهایی با کمک انجمن‌های پزشکی امکان‌پذیر است ولی روند آن کند است. وی با اشاره به اینکه هر وزیری که انتخاب شود باید احکام برنامه ششم را اجرایی کند گفت: اجرای برنامه‌ها فقط منوط به بودجه نیست، نیاز به اراده دارد؛ راهکاری غیراز اجرای برنامه ششم نداریم.
