راه سخت مادرشدن

زهرا رفیعی

خبرنگار

پدر و مادر شدن برای 15 تا 20درصد جامعه ایران امری سخت است که در نهایت با استفاده از یکی از روش‌های کمک‌باروری امکان پذیر است. موفقیت روش‌های کمک باروری هم 100درصد نیست. بخش عمده‌ای از راه را زنان به تنهایی در مراکز درمانی طی می‌کنند به امید روزی که کودکی به آنها مادر بگوید.
حمیده برای درمان سقط‌های مکرر به مرکز درمان ناباروری بیمارستان مهدیه تهران مراجعه کرده است. او می‌گوید: تجربه خونریزی و دردی که برای 3‌بار سقط کشیدم باعث شده دیگر نخواهم حامله شوم. حدود 8سال است که ازدواج کرده‌ام و دوست دارم مادر شوم ولی از آخرین باری که بچه‌ام سقط شد یک‌سال هم نمی‌گذرد و بدنم کشش حاملگی مجدد را ندارد. شرایط روحی‌ام اصلا مناسب نیست. می‌خندد و می‌گوید: من از بچگی دوست داشتم بچه‌ داشته باشم. چندبار هم در بخش خصوصی تلاش کردم ولی هر کدام از دکتر‌ها یک چیزی می‌گفتند. در نهایت یکی از دوستانم به من پیشنهاد داد به بخش دولتی مراجعه کنم که در آن بیمارها بیشتر و بالطبع تجربه پزشکان نیز بیشتر است. راستش هزینه‌های بخش خصوصی هم پدرم را درآورد. شغل شوهرم آزاد است و توانایی پرداخت هزینه‌ها را نداشتم.

در اتاق کوچک انتظار بخش درمان ناباروری بیمارستان شهید اکبرآبادی زنانی برای بار چندم است که برای درمان مراجعه کرده‌اند. چند نفری از قدیمی‌ها همدیگر را می‌شناسند و از مراحل درمان یکدیگر سؤال می‌کنند. یکی می‌گوید این دیگر آخرین بارم است که IVF را تکرار می‌کنم. دیگری می‌گوید نا امید نشو ادامه بده. اعظم گوشه‌ای نشسته و به حرف آنها گوش می‌کند و منتظر است که منشی پزشک صدایش بزند. او می‌گوید: «هزینه درمان خیلی بالاست. دارویی که برای این سیکل از درمان با دفترچه تأمین اجتماعی خریدم یک میلیون و 500هزار تومان شده و می‌گویند که بیمار فقط 15درصد از هزینه جراحی IVF را پرداخت می‌کند. خیلی‌ها که می‌آیند اینجا تخمدان پلی‌کیستیک دارند فکر کنم از هوا و غذاهایی است که پر از مواد نگهدارنده است.»
او که حالا 40ساله است و یک سال از ازدواجش می‌گذرد عجله زیادی برای بچه‌دار شدن دارد چون می‌داند هرچه زمان بگذرد شانس بارداری‌ موفقش کمتر می‌شود. می‌گوید: «شوهرم از ازدواج اولش سه تا بچه دارد که بچه کوچکش همسن من است. من هم دوست دارم برای سال‌های پیری‌ام بچه‌ داشته باشم. شوهرم برای اینکه من را خوشحال کند می‌گوید که همه هزینه‌ها را می‌دهم ولی برایش بچه‌دار شدن از من خیلی مهم نیست.» صدایش می‌کنند و می‌رود داخل اتاق منیژه غرولند می‌کند که خیلی وقت است منتظر نشسته و کی نوبت او می‌شود. او بچه‌دار شدن را بخشی از ریتم زندگی می‌داند و می‌گوید: ۸ سال از ازدواجم می‌گذرد. تا ۴ سال اول می‌خواستم به تفریح و گشت و گذارم برسم ولی بعد از آن هر چه تلاش کردیم بچه‌دار نشدیم. مادر‌شوهرم هم دیگر کوتاه نیامد. می‌خندد و می‌گوید: او گوشمان را گرفت و گفت عروس اولی دیگر باید بچه دار شوی، دیر می‌شود و حوصله بزرگ کردن بچه‌ها را نخواهید داشت. فاصله خنده و گریه‌اش کوتاه است. وقتی می‌خواهد در مورد حس مادری حرف بزند می‌گوید: دوست دارم مادر شوم البته اگر خدا بخواهد. نمی‌خواهم به زور از او چیزی بخواهم.
ذخیره تخمدانی مریم که کم شد سراغ درمان ناباروری به‌صورت جدی رفت. پزشکان به او گفتند که باید عجله کند. حالا که تازه یک هفته است کار درمان را شروع کرده اصلی‌ترین مشکلش تأمین دارو است. چند دارو تجویز شده و هرکدام را یک داروخانه در یک سر شهر دارد. باید حساب کتاب کند کدام را با دفترچه بگیرد و کدام را آزاد چرا که وقتی برگه نسخه‌اش از دفترچه کنده شود دیگر نمی‌تواند آن را به داروخانه‌ای دیگر ارائه کند. داروهایش را باید یکجا در اختیار داشته باشد تا هر روز سر ساعتی خاص آن را به دور ناف، باسن و بازویش تزریق کند. او می‌گوید: سامانه1490 که برای اطلاع‌رسانی دارویی است دقیق نیست. قبلا ۲عدد از دارویی که در بخش خصوصی برای  IUI 150هزار تومان خریده بودم حالا با بیمه تأمین اجتماعی دانه‌ای 50هزار تومان می‌خرم. مشکل این است که برای هر دارو باید تهران را بگردید تا همه را یکجا پیدا کنید. بعضی از داروها هم نیاز به تأییدیه دارند. آنها هم می‌گویند پزشک باید مقادیر بیشتر را در نسخه‌ای دیگر تجویز کند.

رویا را دیگر همه می‌شناسند. 2سال است که برای انجام روش‌های IUI و IVF فقط در بخش دولتی به بیمارستان شهید اکبرآبادی می‌آید به این خاطر که هم او و هم شوهرش عاشق بچه‌اند و آن را دائم تکرار می‌کند. او تخمدان پلی‌کیستیک دارد و می‌گوید: شوهرم هم مشکل دارد و تعداد اسپرم‌هایش کم است. داروهای این سری از درمان 2.5میلیون تومان شده است. سری قبل داروهایم چون ایرانی بود خیلی هزینه‌هایم کمتر شده بود. سه بار IUI انجام دادم، یک‌بار عمل لاپاراسکوپی انجام دادم، یک‌بار IVF  انجام دادم که باعث شد تخمدانم بیش از اندازه فعال شود در نتیجه برایم انتقال جنین انجام ندادند. در سیکل بعدی که انتقال جنین به رحم را انجام دادم جواب نگرفتم. حالا برای سومین بار می‌خواهم از تخمک‌هایی که در سری قبل فریز کردم مرحله انتقال جنین را انجام دهم. هر سال بیمه به‌صورت محدود هزینه‌های درمان ناباروری را پرداخت می‌کند. از آنجایی که من امسال از سهمیه‌ام استفاده کرده بودم مجبور شدم با نرخ آزاد هزینه‌های درمان را تهیه کنم که چیزی حدود 3.5میلیون تومان هزینه IVF داده‌ام. از دوسال پیش که این کار را شروع کردم حدود 20میلیون تومان هزینه‌ کرده‌ام. بخش زیادی از آن مربوط به بخش خصوصی است. بیشترین هزینه‌ها مربوط به دارو بوده است. در بخش خصوصی بیمه سلامت را اصلا نمی‌پذیرفتند. نسخه‌هایم آن موقع 700، 950 و... می‌شد. داروهای ایرانی هم البته چندان ارزان نیست. پارسال داروی ایرانی سینالف را که برای تحریک تخمک‌گذاری تخمدان است دانه‌ای 70هزار تومان می‌گرفتم. چون نتیجه نگرفتم دکتر گنالف را که نوع خارجی آن است برایم تجویز کرد. این دارو 200هزار تومان است که مجبورم ۱۲ عدد از آن را تهیه کنم. داروهای درمان ناباروری به‌گونه‌ای است که برای هر سیکل درمان تعداد مشخص از هر دارو را باید مصرف کرد و نمی‌شود کمتر باشد. در بخش خصوصی پزشک می‌خواست ۱۰میلیون تومان به‌عنوان دستمزد شخصی خود جدای از هزینه‌های درمان بگیرد که دیدم وسعم نمی‌رسد و آمدم اینجا. او برای لاپاراسکوپی می‌خواست 12میلیون بگیرد ولی اینجا همان عمل 600هزار تومان شد.
با این حال‌رؤیا می‌گوید که بعد از این همه هزینه اگر آدم نتیجه بگیرد اشکالی ندارد. هر بار عدم‌موفقیت در باروری با روح و روان او بازی می‌کند. او در پاسخ به اینکه آیا حاضر است به رحم جایگزین فکر کند با قاطعیت می‌گوید هرگز. اگر قرار است مادر شوم ترجیح می‌دهم در رحم خودم باشد. خیلی‌ها را دیده‌ام که بعد از 8-7بار IVF باردار شده‌اند، من هم می‌خواهم بچه خودم باشد. هرچند از این همه رفتن و آمدن و تزریق دارو خسته شده‌ام. اگر اصرار شوهرم نبود کمی صبر می‌کردم.

گلناز10سال است که ازدواج کرده و 6سال است که می‌خواهد بچه‌دار شود. یک‌بار در بیمارستان خصوصی  IUI کرده و دوبار هم IVF . او می‌گوید: در سال95 حدود ۴میلیون هزینه‌ عملم شد و حدود 1.5میلیون هزینه دارو دادم. آن موقع داروها خیلی ارزان بود ولی الان همه‌‌چیز دو برابر شده است. البته اگر دکترها بخواهند داروی ایرانی بنویسند من قبول نمی‌کنم، فکر کنم خارجی‌ها تأثیر بیشتری دارند. او می‌خواهد مادر شود چون معتقد است مادر شدن جزئی از فرایند زندگی است و می‌گوید مادر شدن برایم مهم نیست. همسرم بچه دوست دارد و برای من فقط مهم است که او بچه داشته باشد. من که می‌گویم خدایا بچه دادی شکر و ندادی هزاران بار شکر. از 25سالگی دنبال بچه‌دار شدنم خودم مشکلی ندارم، شوهرم نابارور است؛ درمان‌ها روی او جواب نداد و حالا من باید فرایند آزمایشگاهی آن را انجام دهم. کلا فرایند باروری حتی اگر مشکل از مرد باشد زن محور است. آزمایش‌های شوهرم را هم من می‌گیرم و به پزشکم نشان می‌دهم و داروهایش را تهیه می‌کنم. بعد هم که طبیعتا IVF روی من انجام می‌شود.

روش‌های کمک‌باروری
از هرکدام از روش‌های کمک‌باروری که استفاده شود، احتمال موفقیت کمتر از عدم‌موفقیت است و نسبت مستقیمی با سن دارد. در واقع از هیچ‌کدام از روش‌های کمک‌باروری که شامل استفاده از آزمایشگاه و تکنیک‌های مصنوعی است، نمی‌توان انتظار موفقیت صددرصد داشت. به گفته متخصصان شاید بتوان از هر کدام از روش‌های موجود چندبار استفاده کرد ولی از آنجایی که تحریک تخمدان عوارض خاص خود را دارد نمی‌توان آن را در فاصله زمانی کم و بارها استفاده کرد. در نتیجه در هرکدام از این روش نیز محدودیت وجود دارد. اصلی‌ترین روش‌ها IUI (تلقیح اسپرم به رحم)، IVF (تلقیح اسپرم به تخمک در داخل آزمایشگاه و انتقال جنین در یک یا چند سیکل به رحم) و میکرو اینجکشن (تزریق اسپرم داخل تخمک) است.
ناباروری در مردان با یک آزمایش ساده قابل تشخیص است و علت شایع آن اختلال در کیفیت اسپرم است. اما در زنان علت ناباروری می‌تواند ناشی از اختلال در سلامت تخمدان‌ها، لانه‌گزینی جنین، شرایط هورمونی و... باشد و سلامت اندام‌های مختلف باید مورد ارزیابی قرار گیرد. بخشی از علل ناباروری ناشی از اختلال در هر 2جنس یا بدون دلیل مشخص می‌تواند باشد.




سیاست‌ها باید به سمت ثبت اهدا برود

در همه جای دنیا درصد ناباروری و درصد موفقیت روش‌های کمک‌ باروری تقریبا یکسان است. آزاده اکبری سنه متخصص زنان و زایمان و فوق تخصص IVF در گفت‌وگو با همشهری با اشاره به پیشرفت‌های ایران در این حوزه که باعث جذب توریست سلامت از کشور‌های همسایه شده است، می‌گوید: از هر 10-8زوج در دنیا یک زوج فرمی از ناباروری را دارند. بسیاری از زوجین با روش‌هایی ساده و دارویی یا اصلاح سبک زندگی، ورزش مداوم، جلوگیری از تماس مداوم با برخی مواد شیمیایی، سیگار و... می‌توانند باروری طبیعی داشته باشند. البته برخی از ناباروری‌ها ناشی از عفونتی است که از بیماری‌های مقاربتی به‌وجود می‌آید که عموما در چارچوب خارج از خانواده خود را نشان می‌دهد. در ایران نیز میزان ناباروری یا کم باروری همین الگو را دارد و حدود 15تا 20درصد زوجین را شامل می‌شود. درصد خیلی کمی از بیماران وارد چرخه درمان با روش‌های کمک باروری مثلIUI، IVF، لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی می‌شوند. مراکز درمان ناباروری به‌نظر من به مقدار کافی در اختیار مردم است ضمن اینکه چند سالی است که فلوشیپ ناباروری و IVF در دانشگاه تدریس می‌شود و تجهیزات و دارو‌های به روز مورد نیاز در این حوزه در دسترس است. ولی برخی از مواد مصرفی مورد نیاز ممکن است در برخی مراکز با کمبود مواجه باشد و برخی داروها که بسته به نیاز و شرایط بیمار تجویز می‌شود مشابه ایرانی نداشته باشد و مریض برای خارجی آن هزینه بیشتری پرداخت کند و به راحتی آن را نیابد. از آنجا که سیکل درمانی باید به‌صورت دقیق و به‌موقع انجام شود، تأمین دارو اهمیت ویژه‌ای دارد؛ به‌خصوص برای کسانی که پاسخ‌های تخمدانی پایینی دارند.

وی با اشاره به پرداخت 85درصد هزینه‌های درمان ناباروری (به جز دارو) در سال‌های اخیر در پی ابلاغیه رهبری برای افزایش جمعیت گفت: این سوبسید شامل زوجینی می‌شود که خانم زیر 40سال باشد، یکی از زوجین ایرانی باشد و نازایی آنها اولیه باشد (سابقه بارداری موفق نداشته باشند) و با آن در هر سال می‌توان خدمات 2سیکل IUI، یک سیکل IVF و یک سیکل انتقال جنین منجمد را ارائه کرد. بیمار‌ها درصورت داشتن این شرایط 15درصد هزینه‌های درمان ناباروری بدون هزینه دارو را پرداخت می‌کنند. آزاده اکبری سنه در پاسخ به اینکه آیا شانس باروری در مراکز دولتی و خصوصی با هم فرق می‌کند، می‌گوید: در هر سیکل شانس باروری موفق 40درصد است، وقتی سن بالاتر می‌رود کیفیت تخمک پایین می‌آید و تعداد تخمک‌ها و جنین‌های حاصله کمتر می‌شود؛ در نتیجه شانس باروری موفق کمتر می‌شود؛ ممکن است در برخی از مراکز درمانی مراجعه‌کنندگانی که سن بالاتری دارند یا پاسخدهی تخمدانی کمتری دارند را از همان ابتدا پذیرش نکنند و یا از تخمک اهدایی بیشتر استفاده کنند بنابراین آمارها موفقیت بالاتری را گزارش کنند.

این عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران در مورد اینکه آیا در میان دلایل ناباروری، گزینه‌ای وجود دارد که مختص ایرانیان باشد، گفت: در ایران و در کل خاورمیانه تنبلی تخمدان ناشی از تخمدان پلی‌کیستیک شایع‌تر از دلایل دیگر است که گزینه‌های درمانی خاص خود را می‌طلبد. وی با اشاره به تغییر سیاست‌های حمایتی با توجه به شرایط موجود می‌گوید: بعد از اینکه وزارت بهداشت کمک هزینه‌ای را برای این کار در اختیار مراکز درمانی قرار داد، بسیاری از کسانی که توان مالی آن را نداشتند برای درمان مراجعه کردند. این طرح باید پویا باشد و با شرایط جدید خود را وفق دهد؛ یک مسئله مهم که من در این سال‌ها با آن مواجه شده‌ام و همچنان همکاران این حوزه به‌دنبال هدفمند کردن آن هستند، بحث اهدای تخمک و جنین و استفاده رحم جایگزین است.

این روش‌ها در کشور در سال‌های اخیر به‌صورت فزاینده‌ای مورد استفاده قرار گرفت بدون اینکه نظارت و ثبتی در کار باشد. ممکن است فردی اهدا‌کننده یا در‌واقع به‌نظر من فروشنده تخمک باشد و برای آن هزینه‌ای از خانواده گیرنده تخمک بگیرد و چندین بار در سیکل IVF قرار گیرد. گذشته از اینکه این کار چه عوارضی برای زن اهدا‌کننده می‌تواند داشته باشد؛ مثل اینکه من خودم دیدم که زنی تخمدان خود را بابت این کار از دست داد، اهدای تخمک می‌تواند اختلالات زیادی مانند مسئله ازدواج با محارم و بیماری‌های ژنتیک را به همراه بیاورد. تخمک حاوی متریال ژنتیکی است و عدم‌کنترل اهدای آن در سال‌های آینده می‌تواند مشکلات ژنتیک و احساسی ایجاد کند. اگرچه زوجین از لحاظ ژنتیک مورد بررسی قرار می‌گیرند، تکرار یک ژن در تعداد زیاد در جامعه باید مورد بررسی قرار گیرد. اگرچه اهدای اسپرم به‌صورت شرعی و قانونی وجود ندارد ولی نمی‌توانم بگویم که در مراکز غیردولتی اصلا انجام نمی‌شود. اگر شرایط به‌گونه‌ای نباشد که بتوان جنین از زوجین به‌دست آورد ما در مراکز دولتی، زوجین را به اهدای جنین هدایت می‌کنیم. ما در تلاشیم که سیستم اهدای تخمک، جنین و رحم جایگزین به‌دلیل عواقب طولانی مدت و نامشخص آن ثبت و کنترل شود.

هنوز کسانی که برای درمان ناباروری به سراغ روش IVF می‌روند دوست دارند پسردار شوند آن هم چند قلو. دکتر آزاده اکبری در این‌باره می‌گوید: انتخاب جنسیت در روش IVF ممکن است، ولی در مراکز درمانی دولتی فقط برای مواردی استفاده می‌شود که احتمال وقوع بیماری وابسته به جنس وجود داشته باشد؛ مثل اینکه تمام پسران یک خانواده مبتلا به هموفیلی باشند. در این صورت گزینه دختر انتخاب می‌شود. در مورد چندقلو‌زایی نیز باید بگویم تمام هنر یک پزشک در این است که یک جنین با کیفیت را به رحم منتقل کند. چندقلو‌زایی به نوعی اختلال به‌حساب می‌آید چون هم جان مادر را به خطر می‌اندازد هم با نوزادانی مواجهیم که می‌توانند نارس و کم وزن باشند.