راه درازی تا پایان بیماری کرونا در پیش داریم

مسعود یونسیان ـ استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران

ایمنی جمعی یا گله‌ای دربرابر بیماری به دو صورت ایجاد می‌شود؛ درصورت نخست، از طریق واکسیناسیون گسترده و صورت بعدی از طریق ایمن‌شدن افراد بر اثر ابتلای به بیماری. البته باید توجه داشت که از نظر اخلاقی ما مجاز نیستیم از طریق آزادسازی ابتلای افراد، ایمنی جمعی ایجاد کنیم و آن ‌را به‌عنوان استراتژی رسیدن به ایمنی جمعی درنظربگیریم. واکسیناسیون به دو طریق افراد را در مقابل بیماری مصون می‌کند: حالت نخست آنکه خود فرد واکسن‌زده به‌دلیل اینکه ایمنی بدنش بالا رفته است، دیگر مبتلا نشود. حالت دوم زمانی است که فرد به جای اینکه به‌طورمستقیم بر اثر واکسن مصون شود، درواقع بر اثر واکسینه‌شدن دیگران، مصون می‌شود. در این حالت چون بیماری واگیردار است و از فردی به فرد دیگر منتقل می‌شود، زمانی‌که دیگران واکسینه شوند چون آنها مبتلا نمی‌شوند، به‌طورغیرمستقیم سلامت کسی که واکسن نزده است هم حفظ می‌شود. باید تأکید کرد که ایمنی به این شیوه دو شرط دارد: یک شرط این است که فردی که واکسن زده است، علاوه بر اینکه خودش مصون شده و مبتلا نمی‌شود، حامل هم نباشد. منظور از حامل، فردی است که ویروس وارد بدنش شده و به درجاتی تکثیر پیدا کرده و در حال دفع از بدنش است. در این حالت او خودش دیگر مبتلا نمی‌شود اما می‌تواند بیماری را به دیگری منتقل کند. اگر نسبت حامل‌بودن در افراد جامعه بالا باشد، در این‌صورت ممکن است ایمنی جمعی به آن اندازه‌ای که موردانتظار است، حاصل نشود! شرط دوم این است که نسبت افرادی که مصون شده‌اند، اعم از مصونیت با واکسن یا بر اثر ابتلای به بیماری، به حد موردانتظار برسد. باید تأکید کرد هرقدر نسبت مصونیت افراد جامعه بالا برود، ایمنی جمعی هم افزایش می‌یابد.
نکته مهمی که در تعریف مصونیت جمعی باید مورد توجه قرار داد، این است که در این شرایط افراد اگر به رفتار عادی خود برگردند دیگر اپیدمی ایجاد نمی‌شود، اما به‌معنای این نیست که افراد هرگز مبتلا نمی‌شوند! در حالت ایمنی جمعی نیز ممکن است برخی افرادی که در معرض آلودگی زیاد قرار می‌گیرند مبتلا شوند، حالتی شبیه سایر بیماری‌های تک‌گیر مانند ابتلا به آنفلوآنزا یا سرماخوردگی شدید، اما میزان ابتلا منجر به افزایش انفجاری تعداد مبتلایان و ایجاد موج‌های سهمگینی مانند 4موجی که ما تجربه کردیم، نخواهد شد.
نگرانی عمده درباره ویروس کرونا، جهش‌های این ویروس است. جهش ویروسی به‌معنای این است که ویروس ماهیت خود را به شکل جزئی تغییر می‌دهد، نه اینقدر تغییر شدید است که نوع ویروس عوض شود و نه اینقدر جزئی است که هیچ تأثیری درخصوصیات بیماری‌زایی و سرایت‌پذیری و همچنین حساسیت نسبت به واکسن‌ها ایجاد نشده باشد. این تغییرات در ویروس‌های خانواده عامل ایجاد کووید- 19 که در اصطلاح ویروس‌های دسته RNA هستند، بیشتر رخ می‌دهد. آنچه قابل توجه است، مقدار و شدت تغییرات ساختار ویروس به‌دلیل جهش است. اگر شدت جهش به‌گونه‌ای باشد که ساختار ویروس تغییر کند و دیگر توسط سیستم ایمنی فعال‌شده شناسایی نشود، پدیده فرار واکسن رخ می‌دهد و شانس عفونت مجدد در فرد بروز می‌کند. عفونت مجدد در مورد فردی رخ می‌دهد که قبلاً مبتلا و نسبت به ویروس قبلی مصون شده، اما مجدداً به ویروس جدید مبتلا می‌شود. در حالت پدیده فرار از واکسیناسیون، ویروس جهش‌یافته ممکن است حتی در بدن فردی که گونه قدیمی واکسن را زده، جدید تلقی شود و فرد دیگر ایمنی قبلی را نداشته باشد. برای رسیدن به ایمنی جمعی، نباید جهش شدیدی در ویروس رخ دهد. در شرایط کنونی جهش‌های ویروس کرونا به‌گونه‌ای در حال رقابت با مصونیت حاصل از واکسیناسیون و همچنین حاصل از ابتلای طبیعی هستند. باید تأکید کرد هرقدر ابتلا بیشتر باشد و افراد بیشتری بیماری را به همدیگر منتقل کنند و انتقال بیشتر رخ دهد، احتمال جهش و مقاومت در برابر واکسن هم بیشتر می‌شود.
همه اینها یک مفهوم دارد؛ باید کل جهان در اسرع وقت اقدام به واکسیناسیون کنند. سازمان جهانی بهداشت بارها اعلام کرده است که واکسیناسیون را نباید موضوع ملی دید. به این دلیل که به هیچ عنوان هیچ کشوری نمی‌تواند در دنیای امروز، مرزهایش را بسته نگه‌ دارد. اگر به‌عنوان مثال حتی در برزیل که دور از ما قرار دارد، واکسیناسیون کافی صورت نگیرد و میزان ابتلا و انتقال بالا باشد، احتمال جهش جدید ویروس وجود دارد و خیلی زود هم ویروس جهش‌یافته جدید به کشور ما منتقل می‌شود. بنابراین، در شرایط کنونی بهترین راهکار مقابله با کرونا، واکسیناسیون سریع همگانی و جهانی است.
هرچند صبر و حوصله خیلی‌ها سر رفته، اما ما هنوز تا برگشت به شرایط عادی راه زیادی در پیش داریم. طبق اعلام کارشناسان، برای اینکه جامعه‌ای به ایمنی قابل‌ملاحظه‌ای دربرابر کرونا برسد، باید واکسیناسیون حدود دوسوم افراد انجام شود که با توجه به کندی روند واکسیناسیون، ما فاصله بسیاری تا آن داریم؛ هنوز کمتر از 2درصد جامعه واکسن کرونا را تزریق کرده‌اند. درباره ایمنی بر اثر ابتلا نیز به‌نظرنمی‌رسد هنوز بیشتر از یک‌سوم افراد به بیماری مبتلا شده باشند. پس راه ما تا مصونیت جمعی طولانی است. البته باز باید تأکید کرد که در اپیدمی کرونا صحبت از همه یا هیچ اشتباه است. یعنی نمی‌توان گفت تا زمانی‌که نسبت واکسیناسیون دقیقاً به دوسوم نرسد، همه در معرض خطر ابتلا هستند و مبتلا خواهند شد یا اینکه بعد از ایجاد مصونیت جمعی، همه‌چیز گل و بلبل خواهد شد! بنابراین، سیاست درست آن است که همچنان طبق توصیه‌های کارشناسان بهداشت و درمان رفتار کنیم و به‌تدریج که جامعه به سمت مصونیت جمعی می‌رود و جهش شدید ویروس هم متوقف می‌شود، محدودیت‌ها به‌صورت مرحله به مرحله برداشته شود؛ برای ‌مثال، ابتدا از محدودیت رفت‌وآمدهای خانوادگی کاسته ‌شود و هرچه درصد ایمنی بالاتر می‌رود، کلاس‌های درس و اجتماع جمعیت‌هایی که کمتر در معرض خطر بیماری شدید و مرگ قرار دارند، آزاد شود و سپس اجتماعات پرازدحام در فضاهای روباز آزاد شود تا زمانی‌که به زندگی قبل از کرونا برگردیم. هرچند به‌نظر می‌رسد بسیاری از انسان‌ها و جوامع دیگر تمایلی به برگشت کامل به دوران قبل از کرونا ندارند! تغییرات ناشی از کرونا ازجمله تغییر در نحوه احوالپرسی (پرهیز از دست‌دادن) یا رونق خرید اینترنتی و کلاس‌های مجازی و سایر فعالیت‌ها به‌گونه‌ای رواج یافته است که به‌نظرمی‌رسد در جامعه ماندگار خواهند شد.