حق بیمه من کو؟

زهرا رستگارمقدم

 شاید شما نیز ازجمله کسانی باشید که گرفتار چنین مشکلی برای تنظیم قرارداد بیمه تکمیلی، شده باشید. در این نوع بیمه هر شخص نمی‌تواند به یکی از شعب بیمه مورد نظر مراجعه کند و خود شخصا بیمه تکمیلی شود. گاهی افراد یا شرکت‌های بیمه مجبورند به کارگزاران بیمه مراجعه کنند تا آن کارگزاران فهرست بلند بالایی از بیمه‌گذاران را به شرکت بیمه ارائه کنند. پس در وهله نخست این کارگزاران هستند که می‌توانند معرف و بعد رابط بیمه‌گذار با شرکت‌های بیمه باشند. اما در این مسیر گاهی مشکلاتی برای بیمه‌گذاران به‌وجود می‌آید. مثلا شرکت کارگزار به تعهداتش عمل نکرده و تعطیل می‌شود. آن زمان این بیمه‌گذاران هستند که نمی‌دانند با خسارت‌هایی که متحمل شده‌اند چه بر سرشان خواهد آمد. در این گزارش قرار است به چند سؤال پاسخ داده شود؛ اینکه شرکت‌های کارگزار بیمه چگونه شرکت‌هایی هستند و درصورت پرداخت نشدن حق بیمه‌گذار، افراد چه باید کنند؟ چنانچه شرکتی به تعهداتش عمل نکرد، نهاد پاسخگو کجاست؟ نحوه محاسبه خسارت چگونه است؟

قصور کارگزار مانع پرداخت خسارت نیست

کارگزار کسی است که با آگاهی از شرایط و خدمات شرکت‌ها و با شناخت از انواع بیمه‌ها در ازای دریافت کارمزد از شرکت‌های بیمه، نقش واسطه در فروش بیمه را به‌عهده دارد؛ در واقع وظیفه کارگزار این است که ابتدا نیاز و شرایط اقتصادی و مالی بیمه‌گذار را بررسی کند و سپس با توجه به اطلاعاتی که بیمه‌گذار در اختیار او قرار داده است، بهترین بیمه را برایش خریداری می‌کند. احمد حسینخانی که به‌تازگی شرکت کارگزار طرف قراردادش تعطیل شده است، می‌گوید: «کارگزاری که چند سالی است با شرکت بیمه ما قرارداد بیمه تکمیلی درمانی تنظیم کرده هر سال شرکت خاصی را به ما معرفی می‌کرد و بار آخر کارت مخصوص بیمه را به ما تحویل نداد و این‌بار از آنجا که چند سالی است با این کارگزار قرارداد داشتیم، از روی اعتماد کارت بیمه را تحویل نگرفتیم. اما حالا شرکت کارگزار تعطیل و دسترسی به او برایمان غیرممکن شده است. ما نمی‌دانیم نهاد پاسخگو در این‌باره چه‌کسی است و اکنون برای دریافت هزینه‌های درمانی انجام شده با مشکل روبه‌رو شده‌ایم». در راستای چنین مشکلی که بسیاری از بیمه‌شدگان با آن رو‌به‌رو هستند با مسعود آقایی -کارشناس بیمه- صحبت کردیم. آقایی در این‌باره می‌گوید: «کارگزاران یا نمایندگان بیمه واسطی بین بیمه‌گذار و شرکت بیمه به‌حساب می‌آیند. درصورتی که این واسط به هر دلیلی از میان برداشته شود، چه تعلیق و تعطیل یا فوت شود، بیمه‌گذار با سندی که در اختیار دارد (به‌عنوان سندی قابل‌الاجرا) می‌تواند به شرکت بیمه مراجعه کند.  اگر کارگزار یا شرکت وابسته به بیمه قصوری کند، مانع از پرداخت خسارت توسط شرکت بیمه نیست. شرکت بیمه باید خسارت بیمه‌گذار را مطابق با قرارداد منعقد شده پرداخت کند و اگر قصوری در قرارداد وجود داشت با نماینده یا کارگزار آن مشکل را برطرف کند».

راه و چاهی برای نجات هزینه‌ها

اما چرا به همین مشکل بسنده کنیم؟ بیایید موارد دیگر را نیز بررسی کنیم. مثلا اینکه چنانچه شرکت کارگزار قرارداد را به بیمه‌گذار نداده باشد، تکلیف بیمه‌گذار چه خواهد بود؟ آقایی در این‌باره می‌گوید که چنانچه حق بیمه پرداخت شده باشد و اسم بیمه‌گذار یا کد ملی او در لیست بیمه وجود داشته باشد، بیمه‌گذار می‌تواند از شرکت بیمه مورد قرارداد طلب کارت المثنی کند. اما خسارت شما چگونه محاسبه خواهد شد؟ فرض بگیرید، همانطور که در ابتدا اشاره کردیم شما بیمه تکمیلی درمانی شده‌اید. از این جهت بیمه تکمیلی درمانی را مورد مثال این گزارش قرار داده‌ایم که شمولیت بیشتری دارد. ارزیاب بیمه مورد نظر خسارت را تخمین زده و اگر آن عدد مورد تأیید بیمه‌گذار نباشد ارزیاب بیمه‌مرکزی مجددا خسارت را ارزیابی می‌کند. آقایی درباره روند این تخمین خسارت می‌گوید: «در ابتدا شرکت بیمه تعهدات متنوعی را به بیمه‌گذار پیشنهاد می‌کند که حق بیمه‌های متفاوتی هم دارد. پس از انتخاب بیمه‌گذار که تحت پوشش چه خدماتی قرار بگیرد، شرکت بیمه موظف است خسارات را پرداخت کند. در این تعهدات سقف قرارداد، فرانشیز‌، مدت انتظار و استنفاع قید می‌شود و شرکت بیمه موظف به پرداخت خسارت خواهد بود».