نسخه‌های پر دردسر

امیرحسین احمدی- خبر‌نگار

بیش از 5 ماه است که پزشکان طرف قرارداد بیمه تامین اجتماعی و برخی از بیمه‌های درمانی دیگر موظف شده‌اند نسخه بیماران خود را به‌صورت الکترونیکی بنویسند. مسئله‌ای که اگرچه می‌تواند اقدامی پیشرو در روند درمان به‌شمار ‌آید اما به زعم برخی پزشکان و داروخانه‌داران، هنوز زیرساخت‌هایش فراهم نشده و مردم را دچار مشکلاتی کرده است. آنها می‌گویند به‌علت برخی دردسرهای این طرح، بعضا مجبور شده‌اند قید همکاری با برخی بیمه‌ها را بزنند، چرا که مشکلات شیوه جدید نسخه‌نویسی هم ظرفیت پیش‌بینی و درمان را پایین آورده و هم باعث بی‌اعتمادی مردم به جامعه پزشکی شده است.
آذر‌ماه سال99 بود که مصطفی سالاری، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی اعلام کرد: «پروژه نسخه‌نویسی الکترونیک و حذف دفترچه‌های کاغذی یکی از مهم‌ترین اولویت‌های ما محسوب می‌شود و به‌صورت هفتگی روند پیشرفت این برنامه را بررسی می‌کنیم.» پس از آن، سامانه‌ای طراحی شد تا نسخ الکترونیکی در آن بارگذاری شوند. همچنین هر هفته در سازمان تامین اجتماعی جلسه‌ای برای پیگیری میزان پیشرفت طرح الکترونیکی شدن نسخه‌ها برگزار شد اما ظاهرا با گذشت 5ماه، همچنان برخی از ایرادهای اولیه پابرجاست و مثلث پزشک، بیمار و داروخانه یا مراکز درمانی از آن رنج می‌برند.

هیچ‌کس از جامعه پزشکی نظر نخواست
اسماعیل عرب، متخصص اطفال می‌گوید:«وقتی که یک طرح با زندگی روزمره و جان مردم سرو کار دارد، بررسی‌های کارشناسی جدی می‌خواهد. در ماجرای الکترونیکی شدن نسخه‌های درمانی سازمان تامین اجتماعی و بیمه‌های خدمات درمانی حتی با رئیس یک بیمارستان هم مشورت نکردند. مدیران که تصمیم خود را گرفته بودند، دست‌کم از چند پزشکی که در اجرایی‌ترین نقطه درمان یعنی بیمارستان و مطب هستند، هم نظرخواهی می‌کردند تا ایرادهای طرح دربیاید.» او معتقد است صرفا تجربه کشورهای دیگر در یک مسئله نمی‌تواند توجیه خوبی برای اجرای همان طرح در ایران باشد؛ «برای مثال می‌گفتند طرح پزشک خانواده خوب است چون در انگلیس اجرایی شده اما کسی نمی‌دانست که مردم این کشور هیچ رضایتی از پزشک خانواده ندارند چون این طرح برنامه شرکت‌های بیمه‌ای انگلیس برای منفعت بیشتر بود که جای بحث دارد. در الکترونیکی شدن نسخ درمانی نیز صرفا نمی‌توان گفت کشورهای دیگر تجربه کرده‌اند و ما هم باید به این سمت برویم. نکته اینجاست که زیرساخت‌های الکترونیکی شدن نسخه در ایران به‌طور کامل وجود ندارد.» سال1395 بود که طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی برای نخستین‌بار در مطب پزشکان طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی برای تسهیل روند کاری داروخانه‌ها و مراکز پاراکلینیک راه‌اندازی شد. اما اجرای کامل طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی به‌طور رسمی در اسفند ۹۷ در ۳۱ استان و یک شهرستان کلید خورد و به مرور زمان در شهرستان‌های دیگر نیز توسعه یافت به‌طوری که آبان‌ماه ۹۸ «طاهر موهبتی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی در ۲۳۵ شهر خبر داد و گفت:‌ زیرساخت‌های آن تا پایان سال در همه شهرهای کشور آماده خواهد شد؛ ضمن اینکه رسیدگی الکترونیکی اسناد بستری نیز در ۴۴۰ بیمارستان در حال اجراست.

مزایا و ایرادات
با توسعه بیشتر این طرح، پزشکان استقبال کمتری از آن ‌کردند اما در دهم اسفند سال 99، علی بابایی کارنامی، سخنگوی کمیسیون اجتماعی مجلس، از پزشکان خواست که با این طرح همکاری کنند. بابایی کارنامی گفت که خواه یا ناخواه این طرح باید در کشور اجرایی شود؛«این اقدام از هدررفت منابع جلوگیری می‌کند و در راستای الکترونیکی کردن دولت است. مخالفت برخی پزشکان و داروخانه‌ها درست نیست، چرا که با آغاز این کار توسط تامین اجتماعی، مردم از آن استقبال کردند. گروه‌های مخالف نیز باید همکاری کنند تا این طرح خوب، به درستی ادامه یافته و استفاده از آن آسان شود.»
پزشکان و داروسازان اما معتقدند که این طرح اگر چه می‌تواند مزایایی داشته باشد اما هنوز بستر مناسبی برای اجرای بهینه ندارد. علی‌اکبر جعفریان، فوق‌تخصص بیهوشی و استاد دانشگاه علوم‌پزشکی ایران معتقد است که طرح الکترونیکی شدن نسخه‌های درمانی نه‌تنها روند درمان را بهتر نکرده بلکه چند مشکل جدید هم برای بیمار ایجاد کرده است؛ «امروز در سطح کشور تعداد بسیاری پزشک داریم که به هر علتی طرف قرارداد با هیچ‌یک از بیمه‌ها نیستند و آزاد کار می‌کنند. این دسته از پزشکان به هیچ‌وجه نمی‌توانند وارد شبکه نسخه‌نویسی الکترونیک شوند و برای ادامه کار آنها در این شیوه جدید برنامه‌ریزی نشده است.»
 جز پزشکان که علاقه‌ای به نوشتن نسخه الکترونیکی ندارند، برخی بیمارستان‌های خصوصی نیز از اجرای این طرح سر باز می‌زنند؛«بیمارستان‌های خصوصی هیچ‌گاه منابع خود را خرج قوانین شرکت‌های بیمه نمی‌کنند چون برای آنها سودی ندارد و دود این تصمیم تنها به چشم بیماران می‌رود چون وقتی یک بیمارستان خصوصی یا یک پزشک به شبکه نسخه‌نویسی الکترونیک دسترسی نداشته باشد، بیمار هم باید پول بیمه را بپردازد و هم داروها و آزمایش‌های خود را به‌صورت آزاد تهیه کند.»

کاهش زمان معاینه در روش جدید
اما اسماعیل عرب، متخصص اطفال بزرگ‌ترین ایراد طرح الکترونیکی شدن نسخه را طولانی شدن زمان معاینه بیمار می‌داند؛« به‌طور میانگین یک پزشک ایرانی در روز بین 20تا 50بیمار را در مطب یا بیمارستان معاینه می‌کند. با این شیوه جدید وقتی که پزشک می‌خواهد نسخه بنویسد، مجبور است داروهایی که مدنظر دارد را دائم در شبکه جست‌وجو کند. پزشک نمی‌تواند این کار را با سرعت انجام دهد چرا که نسخه نوشتن نیاز به فکر و دقت دارد و موضوع تنها پیاده کردن یکسری حفظیات نیست.» این پزشک اطفال می‌گوید که برخی از مسئولان تامین اجتماعی در جواب به این انتقاد گفته‌اند که برای پیاده کردن نسخ الکترونیک، پزشک می‌تواند یک نیروی جدید به مطب اضافه کند؛«در وهله نخست باید بدانیم که یکی از اصول پزشکی حفظ اسرار بیمار است ولو آنکه در حد زخم معده یا سرماخوردگی باشد اما حتی اگر این ایده را بپذیریم، چه‌کسی می‌خواهد مسئولیت اشتباهات نوشتاری را که در این میان به وجود می‌آید به‌عهده گیرد؟ این اشتباهات می‌تواند به قیمت جان بیمار تمام شود.»
جعفریان، فوق تخصص داخلی و بیهوشی نیز می‌گوید که سامانه جدید، تمرکز پزشکان را درحین معاینه و نسخه‌نویسی کاهش می‌دهد؛«ما وقتی که در کاغذ یا دفترچه نسخه خود را می‌نویسیم، قدرت این را داریم که فکر کنیم و شرایط بیمار را به‌طور دقیق درنظر بیاوریم اما در سامانه جدید یک ردیف بلند از تمام داروها و آزمایش‌ها وجود دارد؛ برای مثال برخی آنژیوگرافی‌هایی در این فهرست وجود دارد که اغلب پزشکان در تمام عمر حرفه‌ای خود با آنها سر و کار نداشته‌اند اما حالا باید آنها را بگذراند تا به دارو یا آزمایش مورد نظر خود برسند.»
برخی از داروها تحت پوشش بیمه نیستند و ذکر نشدن نام آنها در سامانه الکترونیکی از دیگر مشکلاتی است که پزشکان به آن اشاره می‌کنند؛« این موضوع باعث سردرگمی بیمار شده و باید هر چه سریع‌تر حل شود.»
قطعی و وصلی دائمی اینترنت و پیچیدگی سامانه ثبت نسخ یکی از دردسرهای اصلی پزشکان است. جعفریان که در تهران مطب دارد می‌گوید بارها شده است که هنگام نوشتن نسخه اینترنت قطع شده و مجبور شده نوشتن نسخه را از سر بگیرد و اسماعیل عرب نیز از این می‌گوید که او و همکارانش مجبورند هم نسخه الکترونیکی وارد کنند و هم نسخه دست‌نویس به بیمار دهند که اگر وارد سامانه نشده بود بیش از این معطل نشود.
اسماعیل عرب می‌گوید که الکترونیکی شدن نسخ باعث شده تا بیماران مجبور شوند ویزیت بیشتری بپردازند و بیشتر به دکتر مراجعه کنند و مقصر این اتفاق جامعه پزشکی نیست. این متخصص اطفال می‌گوید:«پیش از اینکه نسخ کاغذی بودند و ما می‌توانستیم دو یا چند بیماری را معاینه کنیم اما اکنون اگر برای کودکی قرص کلسیم بنویسم و قرص اسهال و استفراغ هم ثبت کنم، نگران این می‌شوم که بیمه بپرسد که چرا دو نوع قرص برای دو بیماری نوشتم و در نهایت مجبورم یک بیمار را در دو نوبت معاینه کنم.»

سرعت کم اینترنت و ثبت نشدن برخی نسخه‌ها
سرعت کم اینترنت و ثبت نشدن برخی نسخه‌ها در سامانه از دیگر مسائلی است که پزشکان و داروسازان با آن مواجه هستند. منوچهر مرتضایی، متخصص بیماری‌های عفونی در این‌باره می‌گوید:«بارها شده که هنگام نوشتن نسخه، اینترنت قطع شده و مجبور شدیم دوباره آن را بنویسیم. در موارد زیادی هم نسخه اصلا ثبت نشده و بیمار بعد از مراجعه به داروخانه کلافه و عصبانی به مطب برمی‌گردد و می‌گوید دوباره نسخه را ثبت کن. به همین‌خاطر مجبوریم علاوه بر نسخه الکترونیکی، نسخه دست‌نویس را هم به بیمار بدهیم تا دچار دردسر نشود. این آشفتگی که در سیستم درمان به‌وجود آمده برای بیمار که دچار مسائل حاد جسمانی است، آزار‌دهنده است و باید فکری به حال آن شود.» 

بیماران چه می‌گویند؟ 
داروخانه‌های شهر شلوغ‌تر از گذشته است، در نگاه اول به‌نظر می‌رسد که شیوع کرونا باعث این تراکم است اما داروسازان می‌گویند که الکترونیکی شدن نسخه‌ها هم در این موضوع بی‌تأثیر نیستند.
بتول سمیعی، 62ساله به داروخانه‌ای در خیابان عباسی تهران آمده تا داروهایش را بگیرد. نزدیک به 10دقیقه منتظر است تا در سیستم نسخه او را بیاورند اما داروساز در نهایت به او می‌گوید که نسخه به‌طور کامل ثبت نشده و باید دوباره به مطب پزشکش مراجعه کند؛« در این شرایط کرونا که می‌گویند مراجعه به مراکز درمانی را کمتر کنید، من مجبورم به مطبی که بیمار کرونایی هم پذیرش می‌کند، برگردم و حداقل نیم ساعت معطل شوم تا منشی دوباره اجازه ورود به اتاق دکتر را بدهد و بعد دوباره به داروخانه بروم تا داروهایم را بگیرم. آیا نمی‌شد این طرح را بعد از کرونا اجرا کنند تا اگر مشکلی هم هست، بیمار دچار دردسر نشود.» حیدر فرحزادی، بیمار دیگری که داروهایش اشتباه شده و در صف نوبت تعویض دارو است، نیز نظر مشابهی دارد؛« من صبح آمدم و دارو‌ساز گفت فکر کنم دکتر یکی از داروهایت را اشتباه ثبت کرده، مجبور شدم برگردم مطب تا نسخه را دوباره ببیند و اشتباه را تصحیح کند. فقط وقتی چند روز پیش رفتم آزمایشگاه، خیلی خوب بود. چون نسخه آمده بود و سریع کار من را راه انداختند.» 

وضعیت داروخانه‌ها بغرنج‌تر از مطب‌ها
پزشکان دارو‌ساز از دیگر منتقدان طرح الکترونیکی کردن نسخه‌ها هستند، آنها می‌گویند که میزان حضور مراجعان در داروخانه‌ها بیشتر شده و خشم و اعتراض برخی بیماران معضل جدیدی است که آنها باید تجربه کنند تا ایرادها به مرور رفع شود. امیر فخر، دکتر داروساز و صاحب یکی از داروخانه‌های شهر رشت در این‌باره می‌گوید:«شرایط داروخانه از مطب پزشک متفاوت است. بیمار در مطب پزشک یا در بیمارستان نوبت می‌گیرد و سر نوبت خود به تنهایی نزد پزشک می‌رود اما در داروخانه ناگهان نزدیک 10نفر وارد داروخانه می‌شوند و ثبت نشدن نسخه، نصفه و نیمه بودن آن یا ثبت داروی اشتباهی باعث تجمع بیشتر بیماران می‌شود که جدا از کلافگی بیمار و نیروهای ما، در شرایط کرونا خطرناک است. در شرایط عادی اصول حرفه‌ای این است که یک بیمار بیش از 5دقیقه در داروخانه نماند اما با این وضعیت گاه تا 30دقیقه معطل می‌شوند.» او افزود: «دومین مشکل جدی ما سرعت پایین اینترنت است. اگر باور دارید که باید به سمت الکترونیکی کردن برخی خدمات برویم پس چرا جلوی سرعت اینترنت را گرفته‌اید؟ نمی‌شود هم بخواهند با فناوری‌های جدید همراه شد و هم بستر ایجاد آن را محدود کنند. الان اگر یک پزشک بخواهد برای بیمارش آمپول فشار خون تجویز کند که نیاز اورژانسی اوست با این سرعت پایین سامانه چطور این کار را کند؟ باید دقت داشته باشیم که در مسئله الکترونیکی شدن، جان بیمار بسیار مهم است.» فخر، دکتر دارو‌ساز افزود: «از طرفی، یکسری داروخانه‌های منتخب انتخاب شده است و داروهایی مثل انسولین به آنها داده می‌شود اما بیمار اطلاع ندارد که این داروخانه منتخب کدام است و سرگردان می‌شود و ممکن است امید به یافتن داروی خود را از دست بدهد.» با همه این انتقادها، اغلب پزشکان و داروسازان معتقدند که الکترونیکی کردن نسخه‌ها در نهایت باید انجام شود اما بهتر بود زمان اجرای آزمایشی آن بیشتر می‌شد تا ایرادهای آن برطرف شود تا آسیبی به اعتماد بیماران وارد نشود.