گزارش
طرح تحول‌سلامت که زمانی برگ برنده دولت بود حالا به چالشی‌جدی تبدیل شده است
ارثیه وزیر برای دولت
معصومه حیدری پارسا/ خبرنگار
استعفـای وزیر بهـداشت سرانجام روز پنجشنبه از سوی رئیس‌جمهور پذیرفته شد و حسن قاضی‌زاده هاشمی صندلی خود را فعلا به سعید نمکی به‌عنوان سرپرست این وزارتخانه داد تا با معرفی وزیر جدید به مجلس تکلیف مدیریت این وزارتخانه در روزهای آینده روشن شود. حسن قاضی‌زاده هاشمی چند روزی بود که به‌دلیل اختلافات متعدد با برخی از دولتمردان و همچنین تفاوت نگاه شدید بر سر بودجه طرح تحول نظام سلامت (درخواست مکرر برای افزایش بودجه این طرح) از سمت خود استعفا داده بود و گمانه‌زنی‌ها درباره رفتن او از وزارت بهداشت جدی شده بود. طرح تحول سلامت که زمانی به‌عنوان بزرگ‌ترین برگ برنده اجتماعی دولت محسوب می‌شد و هزینه‌های درمان مردم را کاهش داد، حالا به‌دلیل نبود بودجه کافی و کاهش درآمدهای دولت به یکی از چالش‌های جدی تبدیل شده است و در این بین درخواست‌های متعدد وزیر بهداشت برای تخصیص بودجه در نهایت منجر به کنارگیری او شد، البته در این بین بسیاری از کارشناسان معتقدند وزارت بهداشت در طول سال‌های گذشته که از اجرای طرح تحول سلامت می‌گذرد تنها بخش کوچکی از این طرح را که به موضوع تعرفه‌های درمان می‌پردازد اجرایی کرده و عملا بخش‌های مهم دیگری از این طرح روی زمین باقی مانده است و اتفاقا عدم‌اجرای کامل طرح تحول آسیب‌های جدی هم به بخش‌های دیگر حوزه درمان، سلامت و خدمات اجتماعی همچون بیمه وارد کرده است. با همه اینها حالا قاضی‌زاده هاشمی به‌عنوان کسی که پایه‌گذار طرح تحول سلامت در دولت روحانی بود از کابینه خارج شده است و در این بین سؤال اصلی این است که نظام سلامت ایران، وزیر بعدی و فعلا سرپرست این وزارتخانه با چه چالش‌هایی روبه‌رو هستند؟ خوب یا بد ماجرا باید قبول کرد که طرح تحول سلامت به نوعی ارثیه قاضی‌زاده هاشمی برای وزیر آینده این وزارتخانه خواهد بود و باتوجه به انتظارات عمومی که در حوزه سلامت ایجاد شده است، وزیر بهداشت آینده هم مجبور به ادامه این راه است. طرحی که به اعتقاد کارشناسان حتما نیاز به بازنگری‌های جدی در ادامه راه دارد و باید دید که وزیر آینده چگونه در این مسیر گام بر می‌دارد و می‌تواند چالش‌های پیش روی نظام سلامت را برطرف و طرحی نیمه کاره را به مقصد برساند. همشهری در گفت‌وگو با کارشناسان به بررسی چالش‌های کنونی نظام سلامت پرداخته است.
اختلاف‌نظرهایی که به استعفا منجر شد
رحمت اله حافظی، عضو هیأت مدیره سازمان نظام پزشکی تهران: اختلاف نظرهایی که درمدیریت مجموعه وزارت بهداشت با برخی از مسئولان دولتی بر سر مدیریت منابع وجود داشت به استعفای وزیر بهداشت ختم شد اما اگر بخواهیم آسیب شناسی کنیم که چرا به این نقطه رسیده‌ایم باید بگویم که براساس قانون وزارت بهداشت سیاستگذارنظام سلامت و سلامت جامعه است منتها در این سیاستگذاری به‌نظر می‌رسد که نقاط ضعف جدی وجود داشت و طرح تحول سلامت به درستی اجرا نشد مثلا نظام ارجاع و پزشک خانواده رنگ و بوی اجرایی به‌خود نگرفتند. در این شکی وجود ندارد که اصل طرح تحول سلامت اقدام مناسب و پاسخ به یکی از نیازهای کشور بود و باید مداخلاتی صورت می‌گرفت که هزینه‌های درمانی از جیب مردم کاهش پیدا کند و دسترسی بهتری به خدمات درمانی در کشور وجود داشته باشد اما ملاحظات جدی در اجرای این طرح وجود داشت که مورد بی‌توجهی وزارت بهداشت قرار گرفت. درنظر داشته باشید از روز اول اجرای این طرح دلسوزان حوزه سلامت بارها و بارها نسبت به مشکلات طرح تذکراتی را مطرح کردند اما واقعیت این است که این حرف‌ها شنیده نشدند و سرانجام به این نقطه رسیدیم که طرح نیمه‌کاره مانده و برای ادامه راه با چالش‌های جدی روبه‌رو است. مسئولان عزیز وزارت بهداشت در اجرای طرح تحول باید از نظرات کارشناسان و انجمن‌های تخصصی استفاده می‌کردند و با جلسات متعدد به فکر اصلاح مشکلات می‌افتادند و نسبت به تدوین راهنماهای بالینی اقدام می‌کردند ولی این نگاه متأسفانه وجود نداشت البته به‌صورت پراکنده کارهایی انجام شد اما به‌طور جامع اتفاقی رخ نداد.
همچنین بعد ازتدوین راهنماهای بالینی باید در تعامل با سازمان‌های بیمه‌ای و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی این راهنماهای بالینی روی سامانه‌های بیمه قرار می‌گرفت و پزشکان موظف می‌شدند که در چارچوب آن راهنماهای بالینی نسبت به درمان بیماران اقدام کنند که این کار هم صورت نگرفت. این راهنماها و روش استاندارد درمان بیماری‌ها البته باید توسط انجمن‌های علمی و بالاترین مراجع تخصصی کشور دررشته‌های مختلف مانند چشم، جراحی و سایر تخصص‌ها تدوین می‌شد و مرجع درمان بیماران می‌شد و متأسفانه این اتفاق رخ نداد و سبب شد منابع بسیاری از طرح تحول اتلاف شود. براساس نظر کارشناسان حدود50درصد از منابع طرح تحول سلامت به‌دلیل نبود راهنماهای بالینی از بین رفته است و مشخص نیست این منابع کجاست و چگونه هزینه شده است؟ از جیب صندوق بیمه‌ها و خزانه کشور هزینه‌های بسیاری شد و کار به جایی رسید که بیمه‌ها برای تامین هزینه‌های طرح تحول دچاتر مشکل شدند و تامین منابع به‌شدت مختل شد به‌طوری که می‌بینیم بیش از یک سال است که مراکز درمانی سطح کشور اعم از دولتی و بخش خصوصی از بیمه‌ها مطالبات بسیاری دارند و هنوز هم پرداخت نشده است این یکی از چالش‌های اصلی بود که با وجود تذکرات بسیار به آن توجهی نشد و در نهایت به جایی رسید که مجلس اعتراضات خود را آغاز کرد که ما نمی‌توانیم این منابع را تامین کنیم و پیش‌بینی‌ها هم درست بود و چنین اتفاقی در نهایت رخ داد. با اجرای اشتباه طرح تحول سلامت ما به کرات شاهد هستیم که کارهای غیرضرور برای تعداد زیادی از بیماران انجام شد که می‌توانستند جلوی این هزینه‌ها را بگیرند. همه اینها نهایتا کار را به جایی رساند که طرح تحول سلامت با چالش بودجه مواجه شد و بدهی‌های بسیاری به همراه آورد و آقای قاضی‌زاده هاشمی نتوانستند ادامه دهند و استعفا دادند.
از سوی دیگر در اجرای طرح تحول سلامت یکی از مشکلات و چالش‌ها نگاه درمان محور بود درصورتی که انتظار این بود که بیشتر نگاه سلامت محور باشد و به سمت پیشگیری و جلوگیری از بیماری‌ها روی آورند که این اتفاق هم نیفتاد درحالی‌که هزینه‌های پیشگیری بسیار کمتر و بیشتر به نفع مردم بود.
یک بحث دیگر هم که توسط برخی کارشناسان هم‌اکنون مطرح می‌شود آموزش پزشکی است اوایل انقلاب به‌دلیل کمبود نیروی متخصص از کشورهای همسایه پاکستان و حتی هند پزشکانی داشتیم به همین سبب در مجلس طرح موضوع شد و با مصوبه مجلس آموزش پزشکی حذف و از وزارت علوم منفک شد و به وزارت بهداشت واگذار شد. الان به‌نظر می‌رسد بعد از حدود 40سال که گذشته ضرورتی به استمرار این موضوع نباشد و می‌توان آموزش پزشکی را به وزارت علوم واگذار کرد و وزارت بهداشت به سیاستگذاری بپردازد. توجه داشته باشید که قانونگذار تعریف کرده است که وزارت بهداشت باید سیاستگذار باشد نه مجری اما خلاف این اتفاق را شاهد هستیم. در موضوع بحث بیمه‌ها، می‌بینیم که وزارت بهداشت طی این 4-3سال گذشته تمامیت خواهی‌هایی را از خود نشان داده که در عمل به آن نتیجه‌هایی که می‌خواستند نرسیده‌اند آقایان تأکید داشتند که سازمان‌های بیمه‌ای را از زیر مجموعه وزارت رفاه خارج کنند و به وزارت بهداشت منتقل شوند که در نهایت هم شاهد بودیم سازمان بیمه سلامت را از وزارت رفاه جدا کردند و به وزارت بهداشت بردند ولی سؤال اصلی این است که حاصل چنین جابه جایی چه بود؟ در سال‌های گذشته سازمان‌های بیمه گر به‌دلیل اجرای غلط طرح تحول آسیب دیدند و حالا چالش‌های بسیاری را در این زمینه شاهدیم.
زیرساخت‌های مناسب برای اجرای طرح تحول سلامت نادیده گرفته شد
بشیرخالقی، عضو کمیسیون بهداشت ودرمان مجلس: یکی از مشکلات مهمی که باید به آن اشاره کرد موضوع بودجه و تامین اعتبار درطرح تحول سلامت بوده و هست؛ طرحی که بدون اینکه زیرساخت‌های مناسب آن فراهم شود کلید خورد و هزینه‌های بسیاری را بر کشور تحمیل کرد، اگرچه که موفقیت‌های بسیاری هم به‌خصوص در کاهش هزینه‌های درمان مردم به‌دنبال داشت. در اجرای طرح مقررشده بود تا براساس قانون برنامه پنجم توسعه 10درصد از درآمدهای اجرای قانون هدفمند‌سازی یارانه‌ها به وزارت بهداشت و درمان تعلق بگیرد که این کار همواره با چالش روبه‌رو بود زیرا منابع ناپایدار بودند و همین تلاش‌های وزیر بهداشت را به ثمر نرساند. من معتقدم مهم‌ترین مشکل در اجرای طرح تحول سلامت بی‌توجهی به زیرساخت‌های لازم برای اجرا بود؛ همانگونه که راهنماهای بالینی (گایدلاین) تعریف نشد و یا سیستم ارجاع که اساس طرح تحول سلامت بود، به نتیجه نرسید و همه این موضوعات دست به‌دست هم داد تا در نهایت با افزایش مراجعات مردم به مراکز درمانی شاهد افزایش و چندین برابری هزینه‌ها در حوزه بهداشت و درمان کشور باشیم و این اتفاق در حالی رخ داد که ما آگاهانه می‌دانستیم منابع دولت محدود است. ضمن اینکه پرداختی به برخی پزشکان درمقایسه با پرستاران و بهورزها بسیار بالا و بیش از اندازه بود. البته نمی‌خواهم بگویم که طرح تحول سلامت طرح خوبی نبود و چه بسا برای مردمی که از وضعیت مالی چندان خوبی برخوردار نبودند بسیار تأثیرگذار بود اما سبب مشکلات عدیده‌ای شد و بحران‌های مالی را ایجاد کرد که حالا وزیر آینده را هم با چالش روبه‌رو خواهد کرد. هم‌اکنون انتظار مردم از دولت این است که طرح تحول سلامت ادامه پیدا کند اما باید بازنگری‌های جدی در روش ادامه اجرای این طرح صورت گیرد زیرا کشور با محدودیت‌های شدید اعتباری روبه‌رو است و دولت توان اینکه میلیاردها تومان به این طرح بودجه و اعتبار اختصاص دهد ندارد.
مکث
یک غیرپزشک سرپرست وزارت بهداشت شد
بعد از استعفای حسن قاضی‌زاده‌هاشمی وزیر بهداشت و شایعات و جنجال‌های بسیار در روزهای گذشته در نهایت رئیس‌جمهور سعید نمکی را به‌عنوان سرپرست وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انتخاب کرد. او دکتری داروسازی و دارای تخصص ایمونولوژی و عضو هیأت علمی و دارای مرتبه علمی استادیاری در دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، معاون سازمان برنامه و بودجه کشور، عضو شورای سیاستگذاری مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت و معاونت سابق سازمان محیط‌زیست است. او نخستین سرپرست وزارت بهداشت بعد از انقلاب اسلامی است که پزشک نیست. سعید نمکی در سال ۱۳۹۴ به معاونت امور اجتماعی و عمومی در سازمان مدیریت (سازمان برنامه و بودجه) منصوب شد. او متولد شهر کاشان است و ریاست دانشگاه علوم پزشکی کاشان را در کارنامه دارد. سعید نمکی امضا‌کننده تفاهمنامه نقشه درمان ایران ۱۴۰۴ میان وزارت بهداشت و سازمان برنامه و بودجه بود، که براساس این تفاهمنامه در راستای افزایش عدالت جغرافیایی مقرر شد که تفاوت میان استان‌ها و تفاوت درون استان‌ها، با توزیع تخت‌های جدید، به میزان حداقل ۲۵ درصد کاهش یابد. اما نکته مهمی که در انتخاب سعید نمکی وجود دارد نزدیکی او به محمدباقر نوبخت، رئیس سازمان برنامه و بودجه است؛ کسی که در روزهای گذشته چالش‌های جدی با حسن قاضی‌زاده هاشمی بر سر بودجه وزارت بهداشت داشت و حالا سؤال این است که آیا از این پس باید منتظر نفوذ نوبخت در وزارت بهداشت باشیم و انتخاب سعید نمکی چه تحولاتی را رقم خواهد زد.
قاضی‌زاده هاشمی پنجشنبه ظهر کجا بود؟
پنجشنبه حوالی ظهر بود که خبر پذیرش استعفای سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت از سوی رئیس‌جمهوری و انتصاب سعید نمکی به‌عنوان سرپرست این وزارتخانه منتشر شد. خبر آنقدر داغ بود که خیلی زود در شبکه‌های مجازی به‌ویژه توییتر داغ شد و افراد زیادی به‌ویژه روزنامه‌نگاران و فعالان حوزه بهداشت روی عملکرد هاشمی در طرح تحول سلامت و همچنین انتصاب نمکی که اتفاقا معاون علمی فرهنگی و اجتماعی نوبخت در سازمان برنامه و بودجه بوده، بحث کردند. به‌طور نمونه یکی از کاربران توییتر نوشته بود: «نوبخت روز چهارشنبه به قاضی‌زاده هاشمی تیکه انداخته بود که می‌خواهید سازمان برنامه را هم مثل بیمه سلامت به وزارت بهداشت تحویل بدهیم؟ اما امروز باید به نوبخت جواب داد که اتفاقا برعکسه و این وزارتخونه‌هان که یکی پس از دیگری دارن به معاونت سازمان برنامه تبدیل میشن، دومین معاون نوبخت هم امروز وزیر شد.»
این توییت‌ها در حالی رد و بدل می‌شد که قاضی‌زاده هاشمی پنجشنبه صبح زود به کلینیک درمانی خود به چهارراه اسفندیار رفته بود و تا عصر همان روز بدون توجه به این حواشی، چشم بیماران خود را جراحی کرده است. یکی از بیمارانی که روزپنجشنبه وزیر بهداشت چشم او را جراحی کرده بود، می‌گوید: «تعدادی از بیماران که اصلا در جریان استعفای وزیر نبودند، بعضی‌هایمان هم که می‌دانستیم از این خبر نداشتیم که همان دقایق استعفای او قبول شده و سرپرست جدید را هم منصوب کرده‌اند چون همه در صف جراحی نشسته بودیم و موبایل همراهمان نبود؛ آقای دکتر هم که آمد انگار نه انگار که اتفاقی افتاده باشد با تک‌تک ما خوش و بش کرد، بعد هم با یکی از بیماران که ترسیده بود کمی حرف زد تا آرام شود؛ خیلی معمولی و آرام و خندان. بعد هم دستیاران جراحی می‌گفتند که دکتر از صبح حدود 17نفر را جراحی کرده و می‌رود یک چای می‌خورد و برمی‌گردد. او بعد یک ربع برگشت و تعدادی از ما وارد اتاق عمل شدیم و جراحی هر کدام‌مان که بعد از پنج دقیقه تمام می‌شد با همان روحیه بشاش به ما تبریک می‌گفت و خداحافظی می‌کرد. بیرون سالن اما حسابی شلوغ بود و بیماران در صف نوبت با هم پچ‌پچ می‌کردند. من وقتی برگشتم خانه تازه متوجه استعفای او شدم.»
بیمه‌ها با مشکلات جدی روبه‌رو هستند
رضا لاری‌پور، دکتری تخصصی آموزش پزشکی: وزارت بهداشت بدون اغراق یکی از بزرگ‌ترین وزارتخانه‌های دولت است و تفاوتش با سایر وزارتخانه‌ها این است که تمام اقشار مردم با این وزارتخانه به نوعی ارتباط دارند و به آن نیازمند هستند. وزارت بهداشت در این سال‌ها به‌خصوص در دولت یازدهم به حوزه مهمی در برنامه‌های دولت آقای روحانی تبدیل شد و البته جامعه پزشکی همراهی‌های بسیاری هم با طرح تحول سلامت داشتند و البته رضایتمندی مردم در این زمینه هم بسیار قابل توجه بود اما با همه این اوصاف نیاز بود که هم گیرنده خدمت و هم‌دهنده خدمت هر دو از این طرح راضی باشند اما بخش عمده نارضایتی‌ها به عدم‌پرداخت‌های به موقع و حجم بسیار زیاد ساعت‌های کاری و فشار‌هایی که روی کادر درمان وارد شد- اگرچه با همراهی همراه بود- و درنهایت چالش‌های جدی پیش آمد و ظرفیت بیش از این برای همراهی موجود نیست. از طرف دیگر بیمارستان‌های خصوصی که بخش عمده‌ای از درمان کشور را برعهده دارند به دلایلی چون تهیه ملزومات و تجهیزات پزشکی و وسایل مورد نیاز در زمینه دارو و درمان وضعیت مناسبی ندارند و به‌دلیل افزایش قیمت ارز و دلار با مشکل روبه‌رو شده‌اند و حتی در آستانه ورشکستگی قرار گرفته‌اند و این موضوع نباید نادیده انگاشته شود.
علاوه بر اینها به حوزه پیشگیری هم باید اشاره کرد که در طرح تحول سلامت نادیده گرفته شد در شرایطی که یکی از بخش‌ها و سیاستگذاری‌های مهم طرح تحول سلامت همین موضوع بود؛ اگرچه در این زمینه اقدامات خیلی زود به نتیجه نمی‌رسد ولی فعالیت‌های عمده در این زمینه باعث می‌شود که سرمایه‌گذاری در حوزه بهداشت و درمان در آینده کاهش شدید داشته باشد. درحال حاضر وزارت بهداشت و به‌صورت کلی کشور با مشکلات بسیارعمده‌ای درحوزه بیمه روبه‌رو شده است به این علت که بیمه‌ها از منابع پرداختی پایدار برخوردار نبودند و تفکرخلاقی هم برای خلق منابع جدید در بیمه‌ها دیده نشده است و در نهایت بیمه‌ها در پرداخت‌ها و پیش‌بینی‌ها دچارناتوانی شده‌اند. البته من معتقدم که نباید کلیت طرح تحول را زیر سلامت برد ولی باید در ادامه راه چالش‌های آن را جدی گرفت و حل کرد همچنین برای تکمیل طرح تحول سلامت ضروری است که سازمان برنامه و بودجه همراهی بیشتری با این طرح داشته باشد.
مکث
طرح تحول سلامت نیازمند بازنگری جدی است
داریوش آرمان، عضو هیأت مدیره انجمن خیریه حمایت از بیماران کلیوی: این طرح تحول با مشکلاتی متعدد همراه بود و همین موضوع هم نارضایتی‌های مردم، بیماران و بخش‌های مختلف نظام سلامت را با خود به همراه داشت، چالش‌هایی که پس از روی کار آمدن دولت یازدهم و اجرای طرح تحول نظام سلامت تا حد بسیار (به‌خصوص در مقاطعی) کاهش یافت اما در نهایت به‌دلیل نبود منابع و اجرای غلط نتوانست آنگونه که وعده داده شده بود طرح را به سرانجام مناسب برسانند مثلا درخصوص حمایت از بیماران دیالیزی طرح با مشکلاتی روبه‌رو است و این در حالی است که این بیماران جزو بیماران خاص محسوب می‌شوند و نیاز به حمایت دارند. به اعتقاد من وزیر بهداشت آینده باید در طرح تحول سلامت بازنگری‌های جدی و اساسی صورت دهد و مقابل هزینه‌های هنگفتی که به شبکه درمان و بهداشت کشور تحمیل شد باید بایستد.
در همینه زمینه :
